НазваниеТематический план лекций (6 часов) №№ Тема лекции
страница13/13
Дата конвертации31.03.2013
Размер1.87 Mb.
ТипТематический план
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

Программные вопросы: 1. Определение апластической анемий (АА). 2. Этиопатогенез. 3. Классификация. 4. Особенности клинической симптоматики и течения АА у детей: конституционной анемии Фанкони, анемии Дайемонда-Блекфана, приобретенной АА. 5. Диагностика. 6. Лечение. 7. Профилактика. 8. Диспансерное наблюдение при АА у детей.
Апластическая анемия (АА) заболевание, характеризующееся периферической панцитопенией, снижением числа гемопоэтических клеток в костном мозге с замещением клеточного гемопоэза жировой тканью.

Распространенность АА составляет 2-6 на 1 млн. населения, наиболее часто встречается в возрасте 0-20 лет.

Этиопатогенез. АА может развиться после действия определенных факторов, обладающих токсическим действием на костный мозг человека, химического и физического происхождения.

К химическим агентам относят бензин, бензол и его производные, препараты висмута, пары ртути, кислоты, красители, соединения тяжелых металлов (соли золота), органический мышьяк и другие. В возникновении АА возможной причиной могут быть лекарственные препараты: левомицетин (хлорамфеникол), амидопирин и другие анальгетики и антипиретики, сульфаниламиды, стрептомицин, тетрациклин, барбитураты, цитостатики и другие. Поражающее костномозговое кроветворение действие указанных химических веществ исследователи связывают с токсичностью дозировки или же с идиосинкразией.

К числу физических факторов, прежде всего, относят ионизирующую радиацию, обладающую проникающим действием и вызывающую гибель стволовых клеток.

Считается, что АА у детей может развиться после действия таких вирусов, как парвовирус, вирус СПИДа, вирусы, вызывающие гепатиты и другие.

Из вышеизложенного следует, что АА – полиэтиологическое заболевание, в возникновении которого играет роль не столько причинный фактор, сколько индивидуальная реактивность организма. Несомненное значение имеют и наследственные факторы, о чем свидетельствует существование в природе наследственных форм АА.

Следует отметить, что у детей только в 10-20% случаев можно установить конкретную причину заболевания, в остальных наблюдениях фактор, приводящий к нарушению гемопоэза, неизвестен (такие формы АА называются идиопатическими).

Патогенетические механизмы возникновения АА требуют дальнейшего изучения. На современном этапе АА рассматривают как заболевание, в основе которого лежит поражение гемоцитопоэза на уровне самых ранних предшественников гемоцитов, возможно, даже стволовых клеток. Это предположение основано на факте угнетения всех ростков кроветворения и повышения содержания эндогенных гемоцитопоэтинов. Немаловажное значение в возникновении АА имеет также поражение кроветворной стромы, создающей микроокружение стволовых клеток и являющейся регулятором процессов пролиферации и дифференцировки.

Установлено, что главный функциональный дефект кроветворения заключается в нарушении процессов пролиферации. Одновременно возникают нарушения внутриклеточного обмена, удлиняется процесс созревания гемоцитопоэтических клеток. При оценке неэффективного эритроцитопоэза отмечено накопление клеток, находящихся на ранних этапах дифференцировки. Следовательно, при АА нарушаются процессы синтеза нуклеиновых кислот, что приводит к торможению пролиферации и дифференцировки гемоцитов. Наряду с эритропоэзом страдают лейкоцитопоэз и тромбоцитопоэз.

Таким образом, современными исследованиями выявлено несколько механизмов развития АА:

* количественный недостаток и качественные дефекты стволовых клеток;

* иммунологическая супрессия гемопоэза;

* нарушение микроокружения стволовых клеток, изменяющее их функцию;

* внешние гуморальные или клеточные (иммунные) воздействия, нарушающие нормальную функцию стволовых клеток.

По мнению А.И.Воробьева, значительная часть АА (особенно приобретенные формы) обусловлена иммунологическими расстройствами (в организме начинают вырабатываться антитела, уничтожающие стволовые клетки).

Классификация. Предложена В.И.Калиничевой (1983), предполагает деление АА на две большие группы: наследственные и приобретенные формы.

Наследственные АА.

I. Наследственная АА с общим поражением гемопоэза.

1. Наследственная АА с общим поражением гемопоэза и врожденными аномалиями развития (конституциональная анемия Фанкони).

2. Наследственная семейная АА с общим поражением гемопоэза без врожденных аномалий развития (анемия Эстрена-Дамешека).

II. Наследственная парциальная АА с избирательным поражением гемопоэза (анемия Дайемонда-Блекфана).

Приобретенные АА.

I. С общим поражением гемопоэза.

1. Острая приобретенная АА.

2. Подострая приобретенная АА.

3. Хроническая приобретенная АА.

II. Парциальная приобретенная АА с избирательным поражением гемопоэза.

Клиническая симптоматика АА, независимо от формы, складывается из нескольких синдромов:

1. Анемический синдром (бледность кожных покровов и слизистых оболочек, общая слабость, повышенная утомляемость).

2. Геморрагический синдром (кожные геморрагии, кровотечения из носа, десен, мочевых путей и другие).

3. Инфекционные осложнения (пневмония, сепсис, отиты, синуситы, гингивиты, мочевая инфекция и другие).

4. Интоксикационный синдром (лихорадка, потливость).

Гепатоспленомегалия и лимфоаденопатия для больных АА не характерны.

Особенностью конституциональной анемии Фанкони является то, что в большинстве случаев она имеет семейный характер (тип наследования – аутосомно-рецессивный, с полом не связан). Доказательством генетической основы болезни является обнаружение изменений хромосом в культуре лимфоцитов периферической крови (обмен хроматидами, поломки хроматид, эндоредупликации).

При анемии Фанкони панцитопения проявляется не раньше 4-7 лет. Родители жалуются на бледность ребенка с рождения, постоянно сниженный аппетит, иногда диспепсические явления, малую подвижность и замкнутость. На этом фоне иногда появляются симптомы кровоточивости. Температура тела нормальная, при наличии скрытых очагов инфекции – субфебрильная. При присоединении интеркуррентных заболеваний или в терминальном периоде наблюдается высокая лихорадка.

У всех больных анемией Фанкони имеются врожденные аномалии развития – микроцефалия, страбизм, птоз, нистагм, множественные гиперпигментации на теле, аномалии ушных раковин, глухота, тугоухость, деформации костного скелета (аплазия и гипоплазия большого пальца на руках, полидактилия или синдактилия, дисплазия тазобедренных суставов и др.), аномалии почек и мочевыводящих путей, гипоспадия, крипторхизм, врожденные пороки сердца, умственная отсталость, низкий рост, отставание костного возраста на 2-5 лет, усиление сухожильных рефлексов.

В гемограмме – панцитопения, макроцитарная гиперхромная (или нормохромная) анемия, ретикулоцитов мало или совсем нет, токсическая зернистость нейтрофилов, относительный лимфоцитоз, СОЭ ускорено. Время кровотечения удлинено (гипокоагуляция). Сывороточное железо в норме или повышено.

Течение анемии Фанкони хроническое, с постепенным началом, с периодами обострения и ремиссиями, неуклонно прогрессирующее. Прогноз неблагоприятный, длительность жизни от 1 до 8 лет, причина смерти – профузные кровотечения и инфекционные осложнения. Характерна гемотрансфузионная зависимость.

Анемия Дайемонда-Блекфана характеризуется избирательным поражением эритроцитарного ростка. Начинается в раннем возрасте, постепенно, в первые месяцы жизни появляются прогрессирующая бледность, слабость, вялость. Ребенок отстает в физическом и моторном развитии. Могут быть диспепсические расстройства, нередко присоединяется вторичная инфекция. Кровоточивости при этой форме АА нет.

В отличие от анемии Фанкони анемия Дайемонда-Блекфана не сопровождается панцитопенией. Заболевание проявляется, в основном, анемическим синдромом. Как правило, анемия резко выражена, носит нормохромный нормоцитарный характер с ретикулоципенией. В миелограмме, начиная с ранних этапов развития процесса, отмечается резкое увеличение количества элементов эритроидного ростка, при вполне сохранных белом и тромбоцитарном ростках.

Прогноз заболевания в настоящее время улучшается и при рано начатом лечении относительно благоприятен. При систематических гемотрансфузиях дети доживают до 15 лет, после чего наступает спонтанное улучшение. Вместе с тем, систематические гемотрансфузии приводят к тканевому гемосидерозу.

Приобретенные АА чаще встречаются в школьном возрасте. Большинство детей до заболевания считаются здоровыми. По течению выделяют острую, подострую и хроническую приобретенные АА.

Острая приобретенная АА характеризуется внезапным началом и бурным прогрессирующим течением, резко выраженным геморрагическим синдромом и септико-некротическими явлениями. Быстро нарастают признаки общей интоксикации. В течение нескольких месяцев заболевание быстро прогрессирует.

Подострая приобретенная АА начинается постепенно – отмечаются бледность кожи, общая слабость, недомогание, головная боль, головокружение, волнообразная лихорадка. Лицо становится одутловатым, конечности – пастозными. На коже появляются экхимозы и петехии, к ним присоединяются носовые и десневые кровотечения. У девочек в пубертатном периоде могут быть маточные кровотечения.

Хроническая приобретенная АА характеризуется длительным течением. Заболевание развивается исподволь. Наиболее ранними признаками являются постепенно нарастающая слабость, утомляемость, снижение аппетита, бледность кожи с восковидным оттенком. Температура субфебрильная. Геморрагический синдром и некротические поражения кожи наблюдаются очень редко и присоединятся только в терминальной стадии заболевания.

При всех вариантах приобретенной АА периферические лимфатические узлы, печень и селезенка, как правило, не увеличены. В развернутую стадию заболевания определяются расширение границ сердца влево, глухость тонов, систолический шум, тахикардию, артериальную гипотензию. Со стороны пищеварительной системы характерны жалобы на боли в животе, рвоту, иногда появляются желудочно-кишечные кровотечения.

Прогноз при приобретенных АА у детей серьезный, выживаемость 10-20%.

Диагностика АА основана на результатах клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

Показатели периферической крови:

* абсолютное количество гранулоцитов < 1,5 тыс. в 1 мкл;

* количество тромбоцитов < 150 тыс. в 1 мкл;

* количество ретикулоцитов < 5% (после коррекции);

* гиперхромная (нормохромная) макроцитарная анемия;

* гиперсидеринемия;

* относительный лимфоцитоз.

Показатели костного мозга:

* пониженная клеточность (миелокариоциты 100 тыс. < в 1 мкл, мегакариоциты < 40 в 1 мкл);

* снижение пролиферации и дифференцировки клеток эритроидного ряда;

* отсутствие бластных клеток;

* замещение клеточного гемопоэза жировой тканью (по данным трепанобиопсии);

* развитие «гнездности» костномозгового гемопоэза (по данным трепанобиопсии).
Критерии тяжести АА в модификации Camitta, Gordon Smith E.C., Lewis S.M., 1989.

Тяжесть

Периферическая кровь

Костный мозг

Умеренная

Количество нейтрофилов < 1,5 тыс./мкл

Количество тромбоцитов < 150 тыс./мкл

Количество ретикулоцитов < 5% (после коррекции)

Снижение клеточности < 30% гемопоэтической ткани. Замещение клеточного гемопоэза жировой тканью.

Тяжелая

Количество нейтрофилов < 0,5 тыс./мкл

Количество тромбоцитов < 20 тыс./мкл

Количество ретикулоцитов < 1% (после коррекции)

Сверхтяжелая

Количество нейтрофилов < 0,2 тыс./мкл

Количество тромбоцитов < 20 тыс./мкл

Количество ретикулоцитов < 1% (после коррекции)


Лечение. За последние десятилетия достигнуты огромные успехи в лечении АА. С одной стороны, это результат развития сопроводительной терапии (доступность и качество препаратов крови, антибиотики широкого спектра действия, центральные венозные катетеры), с другой – положительные результаты современной трансплантации костного мозга (ТКМ). Кроме того, эффективным и прогрессивным методом оказалась иммуносупрессивная терапия, особенно в комбинации с ростовыми факторами.

По данным Козинец С.В. с соавт. (2001), последняя схема комбинированной терапии, благодаря высокой эффективности метилпреднизолона, предлагается как «золотой стандарт» консервативной терапии у больных АА детей, не имеющих HLA-совместимого донора. Указанная схема дает результаты выживаемости (92%), сравнимые с таковыми при аллогенной трансплантации костного мозга.

Спленэктомия при АА оказалась недостаточно эффективной, в связи с чем в настоящее время от проведения ее воздерживаются.

Традиционная консервативная терапия включает применение витаминов группы В (тиамина, пиридоксина, цианокобаламина), фолиевой кислоты, рутина, дицинона.

Лечебный эффект дают переливания эритро-, тромбо-, лейкоцитарной массы. Несмотря на быстрый эффект при купировании острых синдромов, к назначению гемопрепаратов необходимо подходить дифференцированно, так как они усиливают гемосидероз, провоцируют ранние и поздние гемотрансфузионные осложнения и, что наиболее важно, могут привести к развитию аутоиммунных гемопатий. Показаниями к гемотрансфузиям являются уровень Нв ниже 70 г/л и количество эритроцитов ниже 3,0 млн. в 1 мкл. Эритроцитарная масса переливается из расчета 10 мл/кг массы. При развитии гемосидероза применяют десферал, который связывает и выводит из организма излишки железа.

Следует помнить, что цитостатическая иммуносупрессивная терапия может проводиться только в рамках контролируемых исследований и в условиях центров, хорошо оснащенных в диагностическом, аппаратном (ламинарные блоки, фильтрация и обеззараживание воздуха) и медикаментозном (Г-КСФ, лигидные формы амфотеррицина В) отношении.

Краткая характеристика основных методов лечения АА

Вид лечения

Эффективность

Характер действия

Монотерапия: * Андрогены (оксиметалон, нандролон, декаонат, метилтестостерон, этиохоланолон)

Выживаемость 0-2%

Стимулирует гемопоэз (в основном, эритроцитарный, через выработку эритропоэтинов)

* ТКМ

При совместимом родственном доноре 80-90%, при совместимом неродственном доноре 60%

Восстановление нормального гемопоэза

* Антилимфоцитарный/

Антитимоцитарный глобулин (АЛГ/АТГ)

Положительный ответ 40-50%

Иммуносупрессия, усиление пролиферации лимфоцитов и стимуляция выработки ростовых факторов

* Циклоспорин

Положительный ответ 50%

Иммуносупрессия

* Метипред (высокие дозы)

Положительный ответ 40-50%

Иммуносупрессия

Комбинированная терапия: * АЛГ/АТГ + циклоспорин

Положительный ответ 70%

Иммуносупрессия

* АЛГ/АТГ + высокие дозы метипреда

Положительный ответ 68-78%

Иммуносупрессия + стимуляция гемопоэза

* АЛГ/АТГ + андроген

Изучается

Иммуносупрессия + стимуляция гемопоэза

Гемопоэтические ростовые факторы: * ГМ-КСФ (гранулацитарно-макрофагальный-колониестимулирующий фактор)

Положительный ответ 70-80%

Ответ временный

* Г-КСФ (гранулацитарно-колониестимулирующий фактор)

Положительный ответ 70-80%

Гемопоэтический ответ только по нейтрофилам

* Интерлейкин-3

Изучается

Стимуляция поликомпетентных клеток гемопоэза

Современные схемы комбинированной терапии:

* Г-КСФ 5 мкг/кг/сутки 1-90 дни + лошадиный АЛГ

15 мг/кг/сутки 1-5 дни + метилпреднизолон 2 мг/кг/ сутки 1-5 дней + циклоспорин 5 мг/кг/сутки 1-180 дни

Общая выживаемость 92%

Иммуносупрессия + стимуляция гемопоэза, снижение ранней смертности от инфекций при агранулоцитозе, продление выживаемости за счет восстановления активного костного мозга

* АТГ + циклоспорин А + Г-КСФ

Общая выживаемость 80%

Иммуносупрессия + стимуляция гемопоэза


Профилактика АА включает в себя следующие мероприятия:

1. Медико-генетическое консультирование, по возможности использующее методы пренатальной диагностики.

2. Контролируемый прием лекарственных препаратов.

3. Запрещение использования детского труда при контакте с вредными веществами (работа на бензоколонках, малярно-покрасочные работы).

4. Улучшение экологической среды обитания.

Диспансерное наблюдение при АА у детей. Во время клинической ремиссии дети подлежат наблюдению как педиатра, так и гематолога. В амбулаторных условиях продолжают проводить поддерживающую терапию глюкокортикоидами 2-6 месяцев (при снижении уровня Нв ниже 60-70 г/л необходимо присоединять гемотрансфузии, которые обычно достаточно проводить 1 раз в 2 недели, при невозможности выдержать этот интервал ребенок должен быть госпитализирован).

В домашних условиях ребенка необходимо оберегать от инфекции, охлаждения, инсоляции. Он должен как можно больше находиться на свежем воздухе, получать полноценное питание, богатое свежими овощами, фруктами, соками.

Ребенок с АА в стадии ремиссии может посещать школу с уменьшением учебной нагрузки. От занятий физкультурой, физических нагрузок, участия в спортивных соревнованиях дети с АА освобождаются. Прививки противопоказаны.
Литература. 1. «Анемии у детей». Калиничева В.И., 1987. 2. «Болезни крови» Фанштейн Ф.Э., 1987. 3. «Болезни системы крови» Зубарева К.М., 1979. 4. «Гемолитические анемии у детей» Студеникин М.Я., 1979. 5. «Геморрагические диатезы у детей». Папаян А.В. с соавт., 1982. 6. «Геморрагические заболевания и синдромы». Баркаган С.З., 1988. 7. «Детская гематология». М.Уиллоуби, 1981. 8. «Детские болезни». Под редакцией А.Ф. Тура, 1987. 9. «Детские болезни». Н.П.Шабалов, 1993, 2001. 10. «Железодефицитные анемии у детей раннего возраста» Бисярина В.П., 1981. 11. «Клиническая гематология» Кассирский И.А., 1970. 12. «Педиатрическая фармакология» Маркова И.В.,1980. 13. «Педиатрия (руководство для врачей и студентов)», 1996. 14. «Пропедевтика детских болезней» Мазурин А.И., Воронцов И.М., 1985. 15. «Руководство по гематологии». Под редакцией Воробьева А.И., 1987. 16. «Справочник педиатра по клинической фармакологии» В.А.Гусель, И.В.Маркова, 1989. 17. «Справочник-путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я», 1999.





1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

Похожие:

Тематический план лекций (6 часов) №№ Тема лекции iconТематический план лекций для студентов 5 курса

Тематический план лекций (6 часов) №№ Тема лекции iconТематический план лекций по внутренним болезням для студентов 5 курса (специальность педиатрия)

Тематический план лекций (6 часов) №№ Тема лекции iconТематический план лекций по внутренним болезням для студентов 5 курса (специальность педиатрия)

Тематический план лекций (6 часов) №№ Тема лекции iconТематический план лекций по профпатологии для студентов 5 курса (специальность лечебное дело)

Тематический план лекций (6 часов) №№ Тема лекции iconТематический план лекций по профпатологии для студентов 5 курса (специальность лечебное дело)

Тематический план лекций (6 часов) №№ Тема лекции iconТематический план лекций по гистологии, цитологии, эмбриологии для студентов 1-го курса стоматологического факультета и медицинского факультета иностранных учащихся 2 семестр 2010/2011 года №
Тематический план лекций по гистологии, цитологии, эмбриологии для студентов 1-го курса стоматологического факультета и медицинского...

Тематический план лекций (6 часов) №№ Тема лекции iconВ данном разделе комплекса представлены темы лекций, с запланированными вопросами, рекомендации студентам по изучению указанных тем, схема лекции, и ее основные положения. Тема №1
Лекции – это форма учебного занятия, цель которого состоит в рассмотрении теоретических вопросов излагаемой дисциплины

Тематический план лекций (6 часов) №№ Тема лекции iconУчебно-тематический план № п/п Темы Количество часов Всего

Тематический план лекций (6 часов) №№ Тема лекции iconТематический план лекций
Гипертоническая болезнь (этиология, патогенез, клиника, классификация, общие принципы терапии)

Тематический план лекций (6 часов) №№ Тема лекции iconПримерный тематический план наименование тем Количество часов Первый год обучения