НазваниеСистемные васкулиты
страница18/21
Дата конвертации31.03.2013
Размер3.04 Mb.
ТипДокументы
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   21

ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА


Методы лечения ГВ претерпевали изменения в связи с эволюцией взглядов на этиологию и патогенез болезни. Прогноз нелеченого ГВ крайне неблагоприятен — про­должительность жизни больных не превышает 5 мес. При применении глюкокортикостероидов продолжитель­ность жизни больных увеличилась до 12 мес [Hollan­der D., Manning R. Т., 1967].

В 1954 г. J. L. Faley и соавт, впервые применили для лечения больных ГВ цитостатики. В дальнейшем появи­лись работы, положительно оценивающие лечение боль­ных ГВ цитостатиками.

Иммунодепрессанты


Глюкокортикостероиды без комбинации с цитостатиками при ГВ использовались лишь в 50—70-е годы. Эффект от лечения был частичным и временным: заболевание обычно прогрессировало, особенно пораже­ние почек и легких. В настоящее время терапия только глюкокортикостероидами при ГВ не рекомендуется.

Цитостатики. Ранние сообщения о применении различных цитостатических препаратов (метотрексат, 6-меркаптопурин, азатиоприн, хлорамбуцил) при ГВ были обнадеживающими, однако наиболее перспектив­ным оказался циклофосфан.

При ГВ длительно проводимое лечение циклофосфа­ном в достаточных дозах наряду с альтернирующими схемами приема преднизолона приводит к длительной и стойкой ремиссии у подавляющего большинства больных. В настоящее время препаратом выбора при ГВ является циклофосфан. Фактически не имеется сообщения о реци­дивах болезни при назначении циклофосфана в дозе 2,5 мг/(кг- сут). Имеются сведения об успешном лечении циклофосфаном в случаях, резистентных к другим ци­тостатикам. В настоящее время существует два вопроса, которые требуют дальнейшей разработки: какой продол­жительности должен быть курс лечения циклофосфаном для достижения стойкой ремиссии? Что является более предпочтительным — комбинация циклофосфана с глю­кокортикостероидами или другими методами, такими, например, как плазмаферез?

Лечение иммунодепрессантами показано всем боль­ным активным ГВ, за исключением больных, имеющих абсолютные противопоказания (агранулоцитоз, неперено­симость препаратов, сепсис).

Дозы препаратов и длительность ле­чения. Используют различные методики сочетанного лечения при ГВ М. I. Reza и соавт. (1975) в случаях острого течения ГВ предлагают внутривенное введение циклофосфана в дозе 3—4 мг/кг в течение 3—4 дней с переходом затем на пероральный прием из расчета 2— 3 мг/кг. Продолжительность курса лечения составляет 6—39 мес. Кроме того, имеется ряд сообщений об успеш­ном лечении цитостатиками больных генерализованными и ограниченными формами болезни. Продолжительность лечения составляет 5—66 мес. Авторы не видят разницы в способах лечения при различных вариантах ГВ.

Наибольшее число наблюдений (85 больных) в миро­вой литературе имеется у A. S. Fauci и соавт. (1983).

Предложенная ими схема лечения больных ГВ такова: в острую фазу назначают циклофосфан по 2 мг/кг и преднизолон из расчета 1 мг/кг, лечение продолжают в течение 2—4 нед. Затем переходят на интермиттирую­щую схему приема преднизолона (через день); дальней­ший режим приема преднизолона зависит от индивиду­альной реакции и продолжается 6—12 мес, у некоторых больных дольше. Дозу циклофосфана начинают снижать после достижения полной ремиссии, но не ранее чем через год. Дозу циклофосфана снижают на 25 мг каждые 2—3 мес. При быстро прогрессирующем течение авторы предлагают большие дозы препаратов — преднизолона 2 мг/кг, циклофосфана 4—5 мг/кг с последующим переходом на обычный режим.

В своей практике мы использовали две схемы лече­ния: по первой схеме больным в активную фазу болезни назначали преднизолон 40—60 мг/сут и азатиоприн 150—200 мг/сут. При достижении клинического эффекта (через 1—2 мес) дозу преднизолона постепенно снижали до поддерживающей—10—15 мг/сут. Темп снижения зависел от величины дозы (чем меньше доза, тем медлен­нее темп снижения) и от обострения болезни. Поддержи­вающей дозы обычно достигали к 12—18-му месяцу ле­чения.

В течение первого года болезни доза азатиоприна должна составлять 150—200 мг/сут. Первый год болезни наиболее сложен для подбора лечения. В последующем при отсутствии обострения больной продолжает прием 7,5—15 мг преднизолона и 100—150 мг азатиоприна в сутки. При обострении заболевания дозу препаратов увеличивают.

По второй схеме (которую мы используем преимуще­ственно в последние годы) циклофосфан назначают в сочетании с преднизолоном. Доза циклофосфана и способ введения (внутривенный или пероральный) зависит от остроты заболевания. Обычно назначают 100—200 мг/сут.

При достижении клинического эффекта и отсутствии выраженных побочных реакций больного переводят на интермиттирующий прием циклофосфана (по 200 мг через 2—3 дня) и постепенно снижают преднизолон до поддерживающих доз. Если не развиваются побочные реакции, лечение продолжают в течение 1—1,5 лет, а в дальнейшем заменяют циклофосфан азатиоприном. При обострении болезни или резистентности к цитоста­тикам рекомендуется гемосорбция или плазмаферез'.

Опыт показывает, что можно добиться неплохого результата при лечении азатиоприном, однако ремиссии нестойкие, а попытка снижения дозы иммунодепрессантов часто заканчивается обострением.

При лечении циклофосфаном ремиссии более стойкие, однако возможность серьезных лекарственных осложне­ний требует более тщательного врачебного контроля.

Примерные схемы лечения больных представлены в табл. 17. Длительность лечения должна быть не менее 5 лет, в наших наблюдениях больные продолжали прием иммунодепрессантов в течение 6—8 лет.

Таблица 17. Примерные схемы лечения больных гранулематозом Вегенера




Препа­рат,

мг/сут

Время, месяцы

1-й

2-й

3-й

4-й

5-й

6-Й

7—12-й

13—18-й

19—24-й

Схема 1

Предни­золон

60

40

30

20

20

20

15

10

10

Азатио­прин

200

200

200

200

200

150

150

150

150

Схема 2

Предни­золон

По схеме 1

Цикло­фосфан

200

150

100

100

100— 75

100— 75

100— 75

Азатиоприн 150 150


Гемосорбция, плазмаферез


Плазмаферез и гемосорбцию следует рекомендовать при острых формах ГВ, плохо поддающихся лечению иммунодепрессантами. Некоторые авторы [Pinching A. J. et al., 1983] отмечают лучший эффект при сочетанном лечении плазмаферезом и иммунодепрессантами, чем при лечении только лекарствами. Показанием к проведению плазмафереза являются быстро прогрессирующее поражение почек и непереносимость цитостатиков.

Из наблюдаемых нами больных ГВ трое лечились экстракорпоральной иммуносорбцией: двум больным про­водили гемосорбцию в связи с продолжающейся высокой активностью основного заболевания на фоне лечения иммунодепрессантами; одному больному проведено 2 курса лечения плазмаферезом из-за быстро прогресси­рующего поражения почек. Во всех 3 случаях достигну­та стойкая ремиссия болезни.

Антимикробные средства


В связи с предположением бактериальной и вирусной этиологии ГВ некоторыми авторами [De Remee R. A. et al., 1985] предпринята попытка лечения антимикробными средствами. С этой целью 12 больным ГВ преимуще­ственно хронического течения или при отсутствии эффек­та от лечения иммунодепрессантами назначали бисептол. Вначале больные принимали по 1 таблетке бисептола (400 мг сульфаметоксазола и 80 мг триметоприма) 2 ра­за в день, переходя в дальнейшем на поддерживающее лечение одной таблеткой. При обострении болезни дозу увеличивали; длительность лечения от нескольких меся­цев до 2 лет.

Большая часть больных продолжала прием циклофос­фана и преднизолона. У 11 из 12 больных отмечено кли­ническое улучшение. Эффективность лечения, по мнению авторов, предполагает возможность микробной инфекции в развитии ГВ, а также иммунодепрессивное действие бисептола.

Осложнения при лечении цитостатиками и их предупреждение


Основные осложнения развиваются при лечении циклофосфаном. Непосредственно цитотоксическое свой­ство препарата проявляется в подавлении костномозго­вого кроветворения. Цитопения (лейкопения, нейтро­пения) возникает у всех больных, леченных циклофосфа­ном, в разные сроки. С целью определения толерантности к циклофосфану в начале лечения исследуют кровь больного через день для подсчета числа лейкоцитов и тромбоцитов. При достижении стабильного уровня лей­коцитов число исследований сокращают до одного раза в неделю. При снижении числа лейкоцитов до 3,5•109/л — 3•109/л и нейтрофилов до 1—1,5 в 1 мкл дозу циклофос­фана уменьшают или препарат временно отменяют. Сле­дует помнить, что циклофосфан обладает кумулятивным свойством и развитие лейкопении запаздывает, поэтому быстрое снижение числа лейкоцитов требует более ран­ней коррекции дозировки. При нарастании гранулоцито­пении целесообразно увеличить дозу глюкокортикостероидов. Интермиттирующая схема приема глюкокортикостероидов создает большую угрозу цитопении. Риск токсических осложнений выше у больных с почечной недостаточностью, поэтому при КФ ниже 30 мл/мин дозу циклофосфана уменьшают вдвое.

Инфекция — грозное осложнение при лечении цитостатиками, затрудняющее тактику дальнейшего веде­ния больного. Опасность инфекции возрастает при об­ширных некротических изменениях респираторного трак­та (верхних дыхательных путей и легких).

Появление местных гнойных осложнений (синусит, гнойный бронхит, абсцесс легкого) в ряде случаев поз­воляет продолжить патогенетическую терапию при условии подбора адекватных антибактериальных препа­ратов. В противоположность больным УП аллергические реакции на лекарства при ГВ возникают редко, в связи с чем противомикробные средства следует назначать при деструктивных изменениях не только с лечебной, но и с профилактической целью. Помимо антибиотиков, может быть использовано лечение бисептолом. Развитие сепсиса и туберкулеза у больных активным ГВ создает драмати­ческую ситуацию и крайне осложняет проведение пато­генетической терапии. В подобных случаях необходима гибкая тактика, умело сочетающая цитостатическую и антибактериальную терапию, хотя прогноз у таких боль­ных, как правило, серьезен.

Геморрагический цистит — нередкое осложнение при лечении циклофосфаном. Перед началом лечения циклофосфаном необходимо убедиться в отсут­ствии болезней мочевого пузыря у больного в прошлом. Для предупреждения цистита рекомендуется обильное питье — не менее 3 л в день. Важно избегать концентра­ции утренней мочи, предлагая больному питье на ночь. При появлении дизурических расстройств и увеличении микрогематурии дозу циклофосфана следует снизить и провести цистоскопию. Показанием к отмене циклофосфа­на или замене его другим препаратом (хлорамбуцил) является результат цистоскопического исследования, при котором находят диффузные геморрагические изменения и множественные телеангиэктазии с начинающимся фиб­розом мочевого пузыря. Опасность развития геморраги­ческого цистита меньше при одноразовом приеме цикло­фосфана в сутки и увеличивается при дробном приме­нении.

Желудочно-кишечные расстройства, особенно тошноту и рвоту, можно уменьшить при доста­точной гидратации больного и временном переводе на внутривенное введение циклофосфана. Если подобные инфузии проводить в вечернее время, максимум действия препарата приходится на время сна, что позволяет избавить больного от мучительных ощущений. После уменьшения диспептических жалоб циклофосфан назначают внутрь.

Влияние на гонадотропную функцию чаще наблюдается у больных пожилого возраста, в молодом возрасте функции восстанавливаются после отмены пре­парата.

Азооспермия, развивается при длительном прие­ме циклофосфана.

Алопеция уменьшается при снижении дозы или отмене препарата.

Результаты лечения


Результаты лечения оценивают по основным клинико-лабораторным показателям. Под полной ремиссией пони­мают стойкое отсутствие признаков активности (исчез­новение легочных инфильтратов, стабилизация функции почек, нормализация СОЭ).

Неполная ремиссия или рецидивирующее течение подразумевает четкое подавление прогрессирования бо­лезни, стабилизацию функции почек, отсутствие отрица­тельной динамики со стороны легких и других органов;

СОЭ может быть повышена. Попытка снизить дозу цитостатиков или отменить их прием при неполной ремис­сии приводит к рецидиву болезни.

При лечении азатиоприном рецидивы протекают тяже­лее, труднее поддаются коррекции и могут закончиться летально.

Рецидивы ГВ при лечении циклофосфаном отличают­ся мягкостью течения и при увеличении дозы быстро исчезают.

Таблица 18. Результаты лечения больных гранулематозом Вегенера цитостатиками

Груп­па боль­ных

Препараты

Всего боль­ных

Результаты лечения

Число умер­ших

Судьба неиз­вестна

стойкая ремис­сия

непол­ная ре­миссия

эффект отсут­ствует

I

Азатиоприн + преднизо­лон

13

3

2

2

6




II

Циклофос­фан + пред­низолон

12

4

7







1

В с е г о...

25

7

9

2

6

1

Результаты лечения цитостатиками (различными пре­паратами) ГВ представлены в табл. 18.

Продолжительность лечения азатиоприном составила от 6 мес до 9 лет (в среднем 4,9 года). Эффект лечения отсутствовал у больных, принимавших азатиоприн крат­ковременно (менее года). Лечение циклофосфаном проводилось от 1 года до 6 лет (у некоторых больных чередовалось с приемом азатиоприна); средняя продол­жительность лечения 2,75 года. Из этой группы 11 боль­ных продолжают прием препаратов.

Таким образом, наши наблюдения подтверждают не­обходимость длительного приема цитостатиков и свиде­тельствуют о лучших результатах (в 92% случаев ремис­сия) при назначении циклофосфана. При лечении азатио­прином положительные результаты лечения составляют 46%.

Примером успешного лечения циклофосфаном и плаз­маферезом больного ГВ с преимущественным поражени­ем почек является следующая история болезни (рис. 24).

Больной К., 36 лет, считает себя больным с июня 1983 г., когда появились насморк, сухие корки в носу. Через 3 мес присоединилась ли­хорадка, сухой кашель. При рентгенологическом исследовании обнару­жены инфильтраты в легких. Больной обследован для исключения опухоли, в связи с чем сделана открытая биопсия легкого. При гисто­логическом исследовании ткани легкого выявлен пневмосклероз. Отоларингологом диагностирован язвенно-некротический ринит. Ухуд­шение состояния с декабря 1983 г. (через 5 мес), когда отмечены изменения в моче и стала быстро нарастать почечная недостаточность, появились артралгии, конъюнктивит, кожные высыпания. Поступил в клинику в январе 1984 г. в тяжелом состоянии: резко бледен, истощен. На коже нижних конечностей геморрагические высыпания. При обсле­довании по органам существенной патологии не найдено. В крови: Hb 55 г/л, эритроциты 2,0•1012/л, цветовой показатель 0,81, лей­коциты 4,2•109/л, СОЭ 65 мм/ч. В моче: относительная плотность 1,006— 1,008, белок 1,25 г/л, лейкоциты 3—5 в поле зрения, эритроци­ты покрывают все поле зрения.

Креатинин в сыворотке крови 1,056 ммоль/л (12 мг%), КФ 23 мл/мин. Реакция Ваалера — Розе 1 : 1280, латекс-тест +++, положи­тельная реакция Кумбса.



Рис. 24. Схема течения болезни больного К. Пример эффективного лечения при гранулематозе Вегенера иммунодепрессантами и плазма­ферезом.

Поставлен диагноз ГВ, который подтвержден морфологическим исследованием слизистой оболочки носа. Назначена сочетанная терапия (циклофосфан 200 мг/сут, преднизолон 30 мг/сут), на фоне которой в течение последующих 2 мес отмечена положительная клинико-лабо-раторная динамика — нормализовалась функция почек [креатинин в сыворотке крови 0,132 ммоль/л (1,5 мг%), КФ 65 мл/мин.], СОЭ понизилась до 20 мм/ч, латекс-тест отрицательный, реакция Ваалера — Розе 1:10. После выписки чувствовал себя удовлетворительно, работал. При снижении дозы циклофосфана до 150 мг/сут отмечено обострение (повышение температуры тела до 39° С, СОЭ 60 мм/ч), что потребовало повторной госпитализации и увеличения дозы циклофос­фана до 250 мг/сут, преднизолона до 50 мг/сут. Проведен курс лечения гепарином и антиагрегантами. При контрольном рентгенологическом исследовании в сентябре 1984 г. выявлена положительная динамика легочного процесса. В феврале 1985 г. на фоне приема поддерживающих доз циклофосфана (100 мг/сут) и преднизолона (20 мг/сут) повторное обострение: появление гнойных выделений из носа, формирование нефротического синдрома (белок в моче 6 г/л), СОЭ 40 мм/ч. Прове­дены 5 сеансов плазмафереза. У больного прекратились выделения из носа, кашель, протеинурия понизилась до 2 г/л. Продолжал прием преднизолона, циклофосфана, антиагрегантов, функция почек оставалась стабильной, отмечена дальнейшая положительная рентгенологическая динамика в легких. В ноябре 1985 г. циклофосфан заменен азатиоприном, на фоне лечения которым состояние оставалось удовлетворительным, в крови СОЭ 10 мм/ч, однако вновь отмечено нарастание протеинурии, в связи с чем больной повторно госпитализирован. По органам пато­логии нет. В моче: относительная плотность 1,025, белок 5,1 г/л, эритроциты 6—8 в поле зрения. Креатинин сыворотки крови 0,123 ммоль/л (1,4 мг%), КФ 76 мл/мин.

Проведена пункционная биопсия почки, при гистологическом иссле­довании обнаружена картина очагового фибропластического гломеру­лонефрита.

В связи с сохраняющейся активностью почечного процесса на фоне общей стабилизации основных проявлений ГВ решено повторить лече­ние плазмаферезом. Повторно проведено 5 сеансов плазмафереза, осложнений лечения не наблюдалось. Протеинурия понизилась до 0,3—1,5 г/л. Больной продолжает прием азатиоприна в дозе 100 мг/сут и преднизолона 10 мг/сут., работает по специальности (1988 г.).

Таким образом, у больного ГВ острого течения с преимущественным поражением почек и быстро прогрес­сирующей почечной недостаточностью терапия дала кли­нический эффект, который можно расценивать как ре­миссию.

Несмотря на лечение иммунодепрессантами, у части больных ГВ развивается почечная недостаточность, которая требует проведения гемодиализа или пересадки почки. Эти процедуры при ГВ используются редко. S. Kuross и соавт. (1981) обобщили результаты несколь­ких авторов, имевших опыт по пересадке почки и прове­дению диализа у больных ГВ. Из 9 наблюдавшихся 5 проводился гемодиализ или перитонеальный диализ в сочетании с иммунодепрессивной терапией в связи с острой почечной недостаточностью. Все больные лечились хроническим программным гемодиализом продолжитель­ностью от 2 мес до 2 лет с последующей пересадкой почки. После пересадки почки больные продолжали прием иммунодепрессантов; обострение ГВ наблюдалось у 1 из 9; умерли 3 больных (от вторичной инфекции), живы 6 больных (сроки от 7 мес до 7 лет).

Среди наших больных ГВ лечение программным ге­модиализом проведено одной больной в возрасте 18 лет с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью. Лечение гемодиализом начали через 3 мес от начала заболевания и продолжали в течение 12 мес. Попытка назначения цитостатиков оказалась безуспешной в связи с непереносимостью. Больная умерла через год от актив­ного васкулита.

Прогноз


Прогноз нелеченого ГВ плохой, средняя продолжи­тельность жизни больных 5 мес, менее чем 20% живут год, 7% доживают до 2 лет. Терапия глюкокортикостероидами позволила продлить среднюю продолжитель­ность жизни больных до года. Применение цитостатиков и плазмафереза существенно изменило прогноз ГВ. Одна­ко результаты лечения у отдельных авторов заметно различаются. Так, Н. Lehmann и соавт. (1980) сообщают о неблагоприятных исходах у 9 из 16 больных ГВ, наблю­давшихся в течение 2 лет; S. Brandwein и соавт. (1983), лечившие цитостатиками 13 больных, отметили выжива­ние в течение 1 года 56%. A. J. Pinching и соавт. (1983) указывают на более тяжелый прогноз при поражении почек: 10 из 18 больных этой группы умерли (67%); 8 живут (сроки от 3 до 5 лет).

Контрастируют с указанными работами результаты, достигнутые А. S. Fauci и соавт. (1983). Используя лече­ние циклофосфаном у 85 больных ГВ, авторы добились стойкой ремиссии в 93% случаев со средней продолжи­тельностью ремиссии 48 мес; 27 из 79 больных в связи с хорошими результатами не получают иммунодепрессивной терапии в среднем 35 мес.

Причинами смерти при ГВ являются активный вас­кулит (при поздно диагностированных случаях и неадек­ватной терапии); инфекция, ХПН.

По нашим данным, продолжительность жизни больных, леченных цитостатиками, составила 45,9 мес, а при назна­чении глюкокортикостероидов —18,7 мес.

При лечении глюкокортикостероидами 5-летняя выжи­ваемость больных ГВ составила 12%, а при сочетании терапии с цитостатиками—61% (рис. 25). Умерли 18 из 40 наблюдаемых больных (45%), из них 4 человека не получали патогенетической терапии в связи с запозда­лой диагностикой. Лечение глюкокортикостероидами проводилось больным в ранние сроки наблюдения (70-е годы), когда отсутствовал опыт лечения цитостатиками, или при непереносимости последних.

Летальность при лечении цитостатиками составила, по нашим наблюдениям, 32% (8 из 25 больных), из них у 2 причиной смерти были ятрогенные осложнения. Причина смерти при различных программах лечения и про­должительность жизни больных ГВ обобщены в табл. 19.



Рис. 25. Выживаемость боль­ных гранулематозом Вегене­ра при лечении глюкокорти­костероидами (1) и сочетанной терапии с цитостатика­ми (2).

Таким образом, по результатам наших наблюдений прогноз больных ГВ и выживаемость зависят от: 1) рано начатого лечения (в течение первых 2 мес); 2) выбора препаратов (предпочтение следует отдавать циклофосфану); 3) длительности проводимого лечения (не менее 5 лет); 4) переносимости препаратов и возникших ос­ложнений (особенно инфекционных).

Таблица 19. Причины смерти при различных программах лечения и продолжительность жизни больных гранулематозом Вегенера

Лечение

Число умерших

Средняя продолжи­тельность жизни,мес

Причины смерти

Не проводилось

4

5

Генерализованный васкулит

Преднизолон

6

18,7

Генерализованный васкулит

Преднизолон + азатиоприн

6

45,9

ХПН (2); легочно-сердечная недостаточность (1) легочное кровотечение (1) кровоизлияние в мозг (1) генерализованный васку­лит (1)

Преднизолон + азатиоприн (циклофосфан)

2

10

Туберкулез (1); сепсис (1)


1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   21

Похожие:

Системные васкулиты iconДиск "системные программы"

Системные васкулиты icon[Электронный ресурс] : учеб пособ. М. Равновесие, 2012. 1 электрон опт диск (cd-rom). (Электронный справочник). Системные требования: процессор
Атлас анатомии человека [Электронный ресурс] : учеб пособ. М. Равновесие, 2012. 1 электрон опт диск (cd-rom). (Электронный справочник)....

Системные васкулиты iconБиологические исследования
Системные требования: Windows 98/ Me/ nt/ 2000/ xp; Pentium 166 мгц; 32 Мb ram; звук

Системные васкулиты iconБ) Бульеные дерматозы. Пемфигус и его разновидности. Дерматит герпетиформный. Вирусные дерматозы. Герпетический везикулярный дерматит (простой герпес). Опоясывающий герпес. Вирусные бородавки (обыкновенные, плоские, подошвенные). Контагиозный моллюск
Булезные и вирусные дерматозы. Крапивница и эритема. Васкулиты. Паразитарные и инфекционные болезни кожи

Системные васкулиты iconФункциональный элемент, защищающий внутренние компоненты
Системные блоки массово изготавливают заводским способом из деталей на основе стали, алюминия и пластика

Системные васкулиты iconЛекция тема: «Бактериемические, септицемические инфекции. Послеоперационные инфекции (локальные и системные). Послеоперационные инфекции у пациентов с иммунологическими нарушениями. Основные возбудители»
Тема: «Бактериемические, септицемические инфекции. Послеоперационные инфекции (локальные и системные). Послеоперационные инфекции...

Системные васкулиты iconНазвание: Полностью рабочий Эмулятор ps2 Жанр
Минимальные системные требования: 64 mb of ram fast graphic card (like the voodoo 2) *16x cd-rom All Windows DirectX 7a

Системные васкулиты iconСистемные метаболические расстройства при рвоте беременных и обоснование принципов их коррекции
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования

Системные васкулиты iconГрибоедов А. С. Горе от ума. 1-2 действие
Родная речь. I-II кл. – М.: 2006 – 1 электрон. Диск (cd-rom) Системные требования: Windows 98/ Me/ nt/ 2000/ xp; Pentium 166 мгц;...

Системные васкулиты iconНастройки sg200 Системные настройки