Название16: «Хронический гастрит. Функциональная неязвенная диспепсия»
страница1/3
Дата конвертации01.04.2013
Размер276.07 Kb.
ТипМетодическая разработка
  1   2   3


ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Кафедра факультетской терапии
«Утверждаю»

Заведующий кафедрой

М.Е. Евсевьева

«4» июня 2012
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию

для студентов

4 курса специальности лечебное дело

по учебной дисциплине внутренние болезни, общая физиотерапия,

военно-полевая терапия


Тема №16 «Хронический гастрит. Функциональная неязвенная

диспепсия».

Занятие №4 «Хронический гастрит. Функциональная неязвенная диспепсия».
Обсуждена на заседании кафедры

«4» июня 20012г.

Протокол №16

Методическая разработка составлена

ассистентом кафедры, к.м.н. Сергеевой О.В
г. Ставрополь, 2012

Тема 16: «Хронический гастрит. Функциональная неязвенная диспепсия».

Занятие №4: «Хронический гастрит. Функциональная неязвенная диспепсия».

Место проведения занятия: гериатрическое отделение 3-й городской больницы

Вопросы для подготовки к занятию:

  1. Определение и этиопатогенез хронического гастрита (ХГ).

  2. Эпидемиология ХГ. Роль факторов риска в развитии заболевания.

  3. Современная классификация ХГ

  4. Клинические особенности различных форм ХГ

  5. Современные методы диагностики ХГ и H.pilory, план обследования больного с ХГ

  6. Тактика ведения больных с ХГ, схемы медикаментозной терапии

  7. Осложнения ХГ.

  8. Принципы профилактики ХГ, прогноз

  9. Понятие ФНД, современная классификация

  10. План обследования больного с ФНД

  11. Тактика ведения больного с ФНД.


Литература основная:

  1. Внутренние болезни в 2-х томах, М., 2009г. Под ред. Мартынова А.И., Мухина Н.А., Моисеева В.С.

  2. Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по факультетской терапии. Под ред. В.И.Подзолкова. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2010г.

  3. Методическая разработка кафедры по теме занятия


Литература дополнительная:

  1. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. М., 2011г.

  2. Рябов С.И. Внутренние болезни. С.-Пб, 2001г.

  3. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. М, ГЭОТАР, 2007

  4. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. М., ГЭОТАР, 2007

  5. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. 2011


Вопросы и задания для самоконтроля:

        1. Определение ХГ. Классификация.

        2. Этиология, патогенез, клинические особенности различных форм ХГ

        3. Диагностика и дифференциальная диагностика ХГ

        4. Осложнения ХГ. Прогноз.

        5. Формулировка клинического диагноза.

        6. Лечение ХГ.

        7. Определение ФНД. Классификация.

        8. Этиология, патогенез ФНД, диагностические критерии различных вариантов ФНД

        9. Диагностика и дифференциальная диагностика ФНД

        10. Принципы лечения ФНД


В РЕЗУЛЬТАТЕ ИЗУЧЕНИЯ УЧЕБНЫХ ВОПРОСОВ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН

Знать:

- определение ХГ, этиологию, патогенез, классификацию, критерии диагностики, клинику, диагностику, группы риска, лечение, показания к консультации специалистов, показания к хирургическому лечению, профилактика, прогноз
Уметь:

-заподозрить наличие ХГ у конкретного больного на основании проведенного опроса и осмотра в типичных клинических случаях;

-дать клиническую интерпретацию полученным лабораторным и инструментальным данным;

-сформировать сводку патологических данных;

-сформулировать развернутый клинический диагноз;

-осуществлять клинико-лабораторный контроль за эффективностью лечения;

-провести грамотные профилактические мероприятия с учетом группы риска;

-составить схему амбулаторного наблюдения и реабилитации после выписки из стационара конкретному больному;

-составить перечень советов для больного по рациональному образу жизни и осуществлению практических мер
Владеть:

-составлением плана обследования для подтверждения подозрения на ХГ;

-формулировкой развернутого клинического диагноза ХГ;

-составлением плана лечения больного с типичной клиникой ХГ.

Хронический гастрит

Определение.

Хронический гастрит (ХГ) является собирательным клинико-анатомическим понятием. Это хроническое воспаление слизистой оболочки желудка с нарушением физиологической регенерации и прогрессирующей вследствие этого атрофией специализированного железистого эпителия, а также с нарушением моторной, преимущественно секреторной, и в ряде случаев эндокринной функций желудка.
С клинической точки зрения, ХГ - рецидивирующее, медленно прогрессирующее заболевание, которое протекает либо латентно (бессимптомно), либо проявляется синдромом желудочно-кишечной диспепсии, нередко на фоне неврастении или легких астено-депрессивних состояний.

Эпидемиология.

ХГ относится к чрезвычайно распространенным заболеваниям. Он отмечается примерно у 50% взрослого населения индустриально развитых стран. ХГ занимает основное место среди всех болезней желудка (80-85%). Как правило, он предшествует или сопутствует таким серьезным заболеваниям, как язвенная болезнь и рак желудка.

Анатомо-физиологические особенности. Желудок – это расширенная часть пищеварительного канала между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Входное отверстие (верхнее) называется кардиальным, нижнее (выходное) – пилорическим. В самом желудке выделяют дно (или свод), кардиальную часть, тело, пилорическую часть, состоящую из преддверия пилорического канала и привратника.
Поверхностный эпителий слизистой оболочки желудка постоянно выделяет мукоидный слизеподобный секрет (мукополисахариды).
Желудочные железы состоят из главных, обкладочных и добавочных клеток. Главные клетки вырабатывают пепсиноген, который в кислой среде превращается в пепсин. Обкладочные клетки вырабатывают соляную кислоту. Основная масса этих главных желез располагается в области свода (дна) и тела желудка. Кардиальные и пилорические железы вырабатывают, в основном, слизь, содержащую мукополисахариды.
В слизистой оболочке антрального отдела, в эндокринных клетках особого типа, (G- клетках), вырабатывается гастрин, который оказывает мощное влияние, прежде всего, на желудочную секрецию и трофику слизистой оболочки. Высвобождение гастрина связано с приемом пищи и растяжением желудка. В свою очередь, соляная кислота тормозит секрецию гастрина (механизм отрицательной обратной связи), которая прекращается при pH = 1.0. Слизистая оболочка желудка здоровых людей обладает большими возможностями физиологической и репаративной регенерации при повреждениях любого характера. Эта способность к обновлению слизистой генетически обусловлена и происходит за 3 - 6 дней.

Этиология и патогенез ХГ. Согласно современным представлениям, в патогенезе хронических гастритов обсуждаются две группы факторов:
А) факторы агрессии (Helicobacter pylori, соляная кислота, пепсин, нарушение эвакуаторной функции желудка, дуодено-гастральный рефлюкс);
Б) факторы защиты слизистой оболочки (образование слизи, секреция бикарбонатов, должный кровоток, регенерация эпителия, простагландины, иммунная защита).

Равновесие между этими факторами в норме в различные фазы пищеварения поддерживается очень сложными взаимоотношениями нейроэндокринной системы, куда входят гипофиз, гипоталамус, периферические эндокринные железы, вегетативная нервная система и гастроинтестинальные гормоны.

Среди разнообразных причин, вызывающих развитие ХГ, традиционно выделяют экзогенные и эндогенные.

К экзогенным причинам относятся нарушения качественного и количественного состава пищи, а также - режима и стереотипа питания; химические, механические и термические влияния; профессиональные вредности (пары кислот, щелочей, хлопковая, угольная, силикатная пыль и др.); злоупотребление алкоголем и его суррогатами (цитотоксическое действие), курение; лекарственные воздействия (нестероидные противовоспалительные средства, препараты калия, некоторые антибиотики и др.).

К эндогенным причинам относятся трудные для верификации висцеро-висцеральные влияния, обменно-эндокринные нарушения, тканевая гипоксия на фоне легочно-сердечной недостаточности, портальной гипертензии, анемии, аллергические реакции и др. заболевания.

В настоящее время установлено, что важнейшую роль в усилении агрессивных свойств желудочного содержимого и ослаблении защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки играют микроорганизмы Helicobacter pylori (НР), обнаруженные в 1983 г. австралийскими учеными Б.Маршаллом (B.Marshall) и Дж. Уорреном (J.Warren).

НР – микроаэрофильные, грамотрицательные бактерии, имеющие изогнутую S-образную или слегка спиралевидную форму. Бактериальная клетка покрыта гладкой оболочкой, один из полюсов имеет от 2 до 6 мономерных жгутиков. НР продуцируют ряд ферментов: уреазу, щелочную фосфатазу, глюкофосфотазу, протеазу, муциназу, фосфолипазу, супероксиддисмутазу, а также гемолизин и белки-адгезины.

Установлено, что НР избирательно заселяют клетки желудка, секретирующие муцин (слизь). Благодаря своему строению и продуцированию вышеназванных веществ, НР способны преодолевать защитные барьеры в полости желудка, прикрепляться к клеткам желудочного эпителия, колонизировать слизистую оболочку желудка, повреждать ее и вызывать развитие ХГ.

Естественной средой обитания для НР является слизь желудка. Благодаря жгутикам, бактерии передвигаются штопорообразными движениями и контактируют с желудочным эпителием. Наиболее благоприятными условиями для существования НР является температура 37-42С и pH желудочного содержимого 4-6, но бактерии могут выжить и в среде с pH 2.

Уменьшению колонизации НР способствуют два обстоятельства: распространенная атрофия желудочных желез с метаплазией желудочного эпителия по кишечному типу и гипохлоргидрия.

НР в 95% случаев вызывают антральный гастрит, в 56% - пангастрит.

Источником инфекции является человек – больной или бактерионоситель. НР могут обнаруживаться в слюне, испражнениях, зубном налете.

Регенерация слизистой оболочки желудка проходит две фазы: 1) клеточной пролиферации и 2) специализации (дифференцировка эпителиоцитов). Все вышеперечисленные экзо- и эндогенные факторы отрицательно влияют преимущественно на вторую фазу, резко подавляя ее. Поскольку клеточная пролиферация сохраняется, то развиваются неполноценные эпителиальные клетки, которые менее устойчивы к любым воздействиям и, следовательно, быстрее гибнут. Так постепенно, в течение многих лет и десятилетий прогрессируют по глубине и распространенности атрофические изменения слизистой оболочки, которые сопровождаются снижением секреторной функции желудка в целом.

Классификация .

С патогенетических позиций выделяют несколько типов ХГ:

1. ХГ типа А - аутоиммунное заболевание неясной природы, локализованное в фундальном отделе (тело и свод) желудка, антральный отдел при этом остается интактным. При этом типе ХГ появляются антитела к обкладочным клеткам и гастромукопротеиду (внутренний фактор Касла). Морфологически у этих больных отмечается прогрессирующая атрофия желудочных желез и очаги кишечной метаплазии, а в сыворотке крови - высокий уровень гастрина (стимулятор секреции соляной кислоты и пепсина). В функциональном отношении наблюдается секреторная недостаточность разной степени выраженности вплоть до ахилии. Этот тип ХГ часто сочетается с анемией Аддисона-Бирмера (В 12 - дефицитной) и раком желудка.

2. ХГ типа В нередко начинается в молодые годы с поверхностных изменений слизистой оболочки в антральном (выходном) отделе желудка. В дальнейшем происходит углубление морфологических изменений, нарастает лимфоплазмоцитарная клеточная инфильтрация, могут появляться эрозии и кишечная метаплазия (переход одного вида клеток в другой) желудочного эпителия. Именно при ХГ типа В крайне часто (по многочисленным данным - в 100% случаев) в антральном отделе обнаруживают бактерии НР (хеликобактерный гастрит).

3. ХГ типа АВ – тотальный или пангастрит чаще встречается у пожилых больных, многие годы страдавших гастритом типа В. Эта форма ХГ протекает с постепенно нарастающей атрофией желез и секреторной недостаточностью.

4. ХГ типа С (chemical) - по существу токсико-химическая форма. Он подразделяется на рефлюкс-гастрит и медикаментозную форму гастрита. При дуоденогастральном рефлюксе в просвет желудка постоянно забрасывается кишечное содержимое вместе с желчью, которая богата лизолецитином и желчными кислотами, оказывающими токсическое (мембранолитическое) воздействие на эпителиальные клетки. Медикаментозная форма ХГ типа С связана с длительным воздействием лекарств или профессиональных вредностей. При этом типе ХГ всегда поражается антральный отдел, а затем и проксимальные отделы желудка.

По функциональному признаку выделяют ХГ с нормальной или повышенной секреторной функцией и с секреторной недостаточностью (от начальной стадии до ахилии). При этом оценка секреторной функции желудка осуществляется обязательно с использованием только парентеральных раздражителей (гистамин или пентагастрин), так как любые другие методики дают весьма искаженное представление о желудочной секреции.

По клиническим проявлениям указывают фазу (обострение, ремиссия) и стадию заболевания (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный).

Кроме этого выделяют особые формы ХГ (ригидный антрум-гастрит, болезнь Менетрие, полипозный гастрит, геморрагический гастрит).
Пример формулировки диагноза: ХГ, ассоциированный с НР

Клиника

Иногда ХГ может протекать бессимптомно, а вообще клинические проявления ХГ в целом малоспецифичны. Чаще всего они ограничиваются болями в эпигастрии и желудочной или кишечной (реже) диспепсией в период обострения заболевания. Боли чаще бывают при пангастритах. Они локализуются высоко в эпигастрии, связаны с неадекватным растяжением стенок желудка, ранние, без иррадиации, чаще наступают после обильной, тяжелой и жареной пищи. Нередко отмечаются тяжесть и дискомфорт в эпигастрии после любой еды. При антральных гастритах типа В боли могут быть более интенсивными, периодическими, чаще поздними, облегчаются сразу после еды. Это - вариант спастических болей. Они отличаются от болей при язвенной болезни тем, что никогда не возникают в ночные часы. Желудочная диспепсия у больных ХГ включает снижение аппетита, металлический, горький вкус во рту, отрыжку воздухом или пищей, тошноту, редко - рвоту, не приносящую облегчение. Обильная рвота в утренние часы может указывать на алкогольной гастрит - "утренняя рвота алкоголиков". Для антральных форм ХГ более характеры проявления синдрома "ацидизма" - почти постоянные изжоги, кислые отрыжки. Общее состояние больных при ХГ в большинства случаев не страдает. Однако при атрофическом ХГ с выраженной секреторной недостаточностью могут наблюдаться быстрая утомляемость, гиподинамия, гипотония и прогрессирующее снижение массы тела, связанные с нарушением пищеварения и всасывания (вторичная энтеропатия).

При объективном обследовании больного ХГ обнаруживается диффузная болезненность в эпигастральной области в сочетании с обложенным белым языком со сглаженными сосочками.



Диагностика

Основные методы диагностики инфекции Helicobacter pylori

- Серологический метод, выявляющий антитела к НР (чаще всего сейчас используется метод иммуноферментного анализа) применяется в основном для скрининговых исследований с целью выявления инфицированности различных групп населения, поскольку не требует проведения эндоскопии, сложных приборов, а также специально обученного персонала. Этот метод не пригоден для контроля эффективности эрадикационной терапии, поскольку изменение титра антигеликобактерных антител происходит спустя несколько месяцев после эрадикации.

- Микробиологический (бактериологический) метод получение культуры НР имеет то преимущество, что с его помощью можно определить чувствительность микроорганизмов к тому или иному антибактериальному препарату. Однако этот метод достаточно дорогой. Кроме того, он сопряжен с определенными трудностями, обусловленными необходимостью наличия специальных сред, оптимальной температуры, влажности, качества атмосферного воздуха и т.д. Неудобство метода связано и с тем, что его результатов приходится ждать не менее 10-14 дней. В клинической практике он применяется в основном в случаях инфекции НР, резистентной к обычным схемам антигеликобактерной терапии.

- Морфологический (гистологический) метод относится в настоящее время - наряду с быстрым уреазным тестом - к наиболее распространенным методам первичной диагностики инфекции НР. Исследование биоптатов слизистой оболочки желудка с применением различных окрасок (акридиновым оранжевым, красителем Гимзы, серебрением по Вартину-Старри) позволяет и количественно определить степень обсеменения.

- Биохимические методы, из которых чаще всего применяется быстрый уреазный тест. Тест основан на определении изменения рН среды по окраске индикатора, которое происходит в результате выделения аммиака при расщеплении мочевины уреазой бактерий. Результаты этого теста становятся известными уже через 1 час после получения биоптатов слизистой оболочки желудка. Кроме того, уреазный тест является наиболее дешевым из всех методов диагностики инфекции НР. К недостаткам метода относится то, что его результаты становятся ложноотрицательными при количестве микроорганизмов НР в биоптате < 104, в связи с чем, он может давать ошибочные заключения при контроле полноты эрадикации.

При использовании эндоскопических методов диагностики НР для правильной интерпретации состояния слизистой оболочки желудка, необходимо минимум пять биоптатов: 2 из антрального отдела на расстоянии 23 см от привратника по большой и малой кривизне, 2 из тела желудка на расстоянии 8 см от кардии по большой и малой кривизне, 1 из угла желудка.

Достоверность результатов повышается, если у одного больного применяются не один, а два метода диагностики (например, морфологический метод и быстрый уреазный тест).

- Радионуклидные методы, самым известным из которых считается дыхательный тест с использованием мочевины, меченной изотопами 13С или 14С, предполагают применение масс-спектрографа для улавливания этих изотопов в выдыхаемом воздухе.

- Определение антигена НР в кале с помощью иммуноферментного анализа. Может применяться и для контроля эрадикации инфекции.

Определение ДНК НР (в слизистой оболочке желудка, слюне и т.д.) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) - является самым точным на сегодняшний день методом диагностики инфекции НР, особенно в тех случаях, когда бактерии приобретают кокковидную форму (например, после курса антибактериальной терапии) и когда другие методы диагностики (в частности, быстрый уреазный тест) дают ложноотрицательные результаты.
  1   2   3

Похожие:

16: «Хронический гастрит. Функциональная неязвенная диспепсия» iconФункциональная диспепсия у подростков
Силивончик Н. Н., Мирутко Д. Д. Функциональная диспепсия у подростков // Мед новости. – 2009. – № – С. 31-34

16: «Хронический гастрит. Функциональная неязвенная диспепсия» iconЛекция тема: «заболевания органов пищеварения» Хронический гастрит
Хронический гастрит – это хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, проявляющиеся перестройкой её структуры, нарушением...

16: «Хронический гастрит. Функциональная неязвенная диспепсия» iconУ больного гастрит
Гастрит – это воспаление слизистой оболочки желудка. Различают острый и хронический гастриты

16: «Хронический гастрит. Функциональная неязвенная диспепсия» iconГосударственное учреждение здравоохранения краевая клиническая больница
Функциональная диспепсия (ФД) симптомы, относящиеся к гастродуоденальной области, при отсутствии каких-либо органических, системных...

16: «Хронический гастрит. Функциональная неязвенная диспепсия» iconПоказания для лечения в «Санатории «Минеральные Воды»
Хронический гастрит: атрофический, катаральный с секреторной недостаточностью, а также с повышенной секрецией вне фазы обострения....

16: «Хронический гастрит. Функциональная неязвенная диспепсия» iconКак уберечь ребенка от гастрита?
Гастрит – это всем известное заболевание желудка, которым в той или иной форме болеют 80% взрослых россиян. Большинству гастрит достался...

16: «Хронический гастрит. Функциональная неязвенная диспепсия» iconО пасное безразличие! Гастрит
Гастрит – это воспаление слизистой стенки желудка. Более 50% взрослого населения Земли страдает от этого заболевания

16: «Хронический гастрит. Функциональная неязвенная диспепсия» iconЛечение кислотно-пептической болезни
В настоящее время существуют стандарты диагностики и лечения кислотозависимых заболеваний органов пищеварения, к которым относятся...

16: «Хронический гастрит. Функциональная неязвенная диспепсия» iconФакторы риска
Протекает это заболевание в острой и хронической форме. Хронический гастрит развивается, как правило, при хронических нарушениях...

16: «Хронический гастрит. Функциональная неязвенная диспепсия» iconХронический ринит и его лечение
Хронический ринит, острый и хронический синусит встречаются довольно часто и в структуре всей оториноларингологической заболеваемости...