НазваниеД иффере н циал ьн ая диагностика простого и патологического опьянения
страница4/6
Дата конвертации16.04.2013
Размер1.08 Mb.
ТипКнига
1   2   3   4   5   6
ГЛАВА III
Клинические особенности патологического опьянения
Патологическое опьянение относится к группе ост­рых кратковременно протекающих психических расст­ройств. Оно рассматривается как психотическое состоя­ние со своеобразной симптоматикой, возникающее в результате приема алкоголя. В настоящей главе, осно­ванной на результатах исследования 103 лиц, совершив­ших общественно опасные действия в состоянии патоло­гического опьянения, рассматриваются прежде всего клинические особенности патологического опьянения. Все исследуемые экспертными комиссиями Института судебной психиатрии им. проф. В. П. Сербского были признаны невменяемыми как совершившие общественно опасные действия в состоянии патологического опья­нения.

Среди наблюдавшихся мужчин было 102, женщин — одна. Исследуемые были в возрасте от 18 до 65 лет, в том числе от 18 до 20 лет было 10 (9,7%), от 21 года до 30 лет— 68 (66%), от 31 до 40 лет—18 (17,5%), от 41 года до 50 лет —6 (5,83%), 65 лет —один (0,9%). Таким образом, большинство (66%) исследуемых были в возрасте от 21 года до 30 лет.

Общественно опасные действия против личности со­вершили 84 (81,5%) исследуемых, в том числе убийст­во— 64 (62,1%), смертельное ранение — 4 (3,9%), на­несение ранений — 16 (15,5%) и т. п. Таких правонару­шений, как кража, грабеж, изнасилование у исследован­ных нами лиц, перенесших патологическое опьянение, не наблюдалось. Это обстоятельство заслуживает внима­ния, так как оно позволяет уже на основании характера правонарушения в известной мере предположить или отвергнуть наличие патологического опьянения. Тяже­лый характер общественно опасных действий являлся следствием типичного для патологического опьянения агрессивного поведения, отличающегося большой разру­шительной силой, внезапностью, жестокостью.

Из 103 исследуемых 85 (82,5%) до направления в институт проходили судебно-психиатрическую эксперти­зу. Решение о направлении в институт на повторную судебно-психиатрическую экспертизу в большинстве случаев было связано с сомнением судебно-следственных органов в заключении предыдущих экспертных ко­миссий. Однако нередко направление в институт было рекомендовано самими экспертными комиссиями в свя­зи со сложностью клинической картины опьянения.

В ряде работ указывается, что патологическое опья­нение обычно возникает после приема небольших доз алкоголя. В связи с этим представляют интерес данные о количестве алкоголя, принятого исследуемыми. Коли­чество принятого алкоголя (в переводе на 40% алко­голь) было следующим: до 200 мл — у 14 (13,6%), от 200 до 300 мл —у 17 (16,5%), от 300 до 500 мл —у 51 (49,6%), от 500 до 700 мл —у 16 (15,5%), более 700 мл — у 5 (4,8%). Приведенные данные показывают, что патологическое опьянение в наших случаях чаще возникало после приема значительных доз алкоголя (от 300 до 500 мл), однако наблюдалось и при неболь­ших дозах (до 200 мл).

Это свидетельствует, что патологическое опьянение, как правило, развивается после употребления значитель­ных доз алкоголя. Наши данные согласуются с наблю­дениями ряда авторов (X. А. Гасанов, 1967; Я. П. Фрумкин, 1967; А. М. Халецкий, 1967, и др.).

Патологическое опьянение развивается обычно вско­ре после приема алкоголя и протекает сравнительно короткое время. В отдельных случаях оно может про­должаться всего лишь несколько часов.

Клинические проявления патологического опьянения психиатрам почти всегда приходится восстанавливать ретроспективно на основании свидетельских показаний, содержащихся в материалах уголовных дел. Свидетели обычно показывают, что обвиняемый вдруг неожиданно стал тревожным, растерянным, отрешенным от реаль­ного мира, движения его стали четкими, быстрыми, вы­сказывания приняли угрожающий характер. Возникшие болезненные переживания обычно обнаруживаются в скудных репликах, в своеобразной напряженной манере держаться, нередко и в самих инкриминируемых им дей­ствиях, носящих защитный характер. Казалось бы, кли­ническая картина и экспертная оценка этого психическо­го состояния несложны. Однако при экспертизе таких состояний среди экспертов нередко возникают разногла­сия, воздержание от окончательного заключения, несо­гласие следственных органов и судов с решением судебно-психиатрических комиссий.

Характерным для патологического опьянения являет­ся внезапно наступающее изменение сознания типа су­меречного расстройства, качественно отличающегося от оглушенности при простом опьянении. Определяющим моментом для отграничения простого алкогольного опь­янения от патологического является установление ха­рактера нарушения сознания у опьяневшего в момент совершения общественно опасных действий.

Для оглушенности сознания как следствия наркоти­ческого действия алкоголя характерно сужение объема внимания, недостаточность осмысливания и ориентиров­ки в окружающем, затрудненность восприятий, запоми­нания, малопродуктивность мышления. Оглушенность сознания не имеет четко очерченных границ, она обычно нарастает постепенно и столь же постепенно заканчи­вается или переходит в сон.

Лица в состоянии патологического опьянения неред­ко начинают болезненно воспринимать окружающую действительность, внешняя обстановка приобретает для них угрожающий характер. Все это часто сопровождает­ся растерянностью, тревогой, страхом, достигающим ино­гда степени безотчетного ужаса.

В этих случаях обычно сохраняется способность осу­ществлять довольно сложные целенаправленные дейст­вия, пользоваться транспортом, правильно находить дорогу и т. д. Однако чаще субъект патологически дез­ориентирован, он всегда действует один, никакие сов­местные действия в таких состояниях невозможны. Ре­чевая продукция находящегося в патологическом опья­нении чрезвычайно скудна, а если она есть, то отражает тематику болезненных переживаний. Лица в этом со­стоянии, как правило, не реагируют на внешние реаль­ные раздражители.

При патологическом опьянении нередко сохраняется способность в очень узких границах этого болезненного состояния к некоторому синтезу реальных явлений. Сте­пень выраженности психотических переживаний при патологическом опьянении бывает различной. Чаще бо­лезненные переживания отрывочны, неясны, нестойки. Необычная внешность больного, странная манера себя держать в этом состоянии также могут свидетельство­вать о наличии галлюцинаторно-бредовых переживаний.

Совершаемые в состоянии патологического опьяне­ния общественно опасные действия не являются реак­цией на какие-то реальные мотивы и действительные обстоятельства. В их основе лежат болезненные импуль­сы, побуждения, представления. Насильственные дейст­вия, как правило, имеют особый, защитный для субъек­та характер, они обычно направлены на устранение мни­мой опасности.

При патологическом опьянении, как правило, мало затрагиваются нервно-психические механизмы, регули­рующие сложные автоматизированные навыки, равнове­сие и другие действия, связанные с моторными процес­сами. Все это способствует совершению необычайно ловких, сложных и быстрых движений, направленных на реализацию болезненных агрессивных действий. Свиде­телей обычно поражает та стремительность и ловкость, с которой субъект, находящийся в состоянии патологи­ческого опьянения, совершает нападение или спасается от мнимых преследователей бегством. Так, один из на­ших исследуемых шел по краю крыши примерно 30 м, затем спустился по водосточной трубе. У 87 (84,4%) на­ших исследуемых свидетели указывали на отсутствие во время общественно опасных действий физических признаков опьянения и, в частности, нарушений мото­рики. Отсутствие нарушений моторики является одним из наиболее характерных признаков патологического опьянения, отличающих его от простого алкогольного опьянения. Ряд авторов (М. И. Затуловский, 1955, и др.) объясняют отсутствие физических признаков опьянения при патологическом опьянении тем, что при нем, как правило, почти не нарушаются нервно-психические ме­ханизмы, регулирующие равновесие, передвижение, тре­бующие точных и тонких движений. Другие авторы (Н. И. Погибко, 1967) считают, что в таких случаях происходит быстрая перестройка организма, мобилиза­ция его защитных сил под влиянием аффективных переживаний, диктуемая страхом, тревогой за свою жизнь, устрашающей обстановкой, возникшей в болезненно измененном сознании.

Клиническая картина патологического опьянения с наличием страха, тревоги, иногда безотчетного ужаса, сочетающихся с необычайно ловкими, сложными и быст­рыми движениями, автоматизмом действий, по нашему мнению, во многом напоминает состояние стресса. В свя­зи с этим уместно отметить, что О. В. Кербиков (1965) возлагал надежды на исследование обмена катехолами-нов при изучении патологического опьянения.

Из материалов дела, протоколов показаний свидете­лей о поведении исследуемых во время общественно опасных действий видно, что большинство из них про­изводили впечатление не пьяных, а «расстроенных, не­нормальных, сумасшедших». Необычными были их лица, взгляд, выражение глаз, поступки.

Автоматизмы действий, являющиеся одним из харак­терных признаков патологического опьянения, были особенно показательными у 22 исследуемых.

Заканчивается патологическое опьянение чаще вне­запно, так же как и начинается, иногда оно переходит в сон, после которого отмечается полная амнезия или смутное воспоминание о пережитом в состоянии суме­речного расстройства сознания.

Конечный сон до сих пор рядом психиатров исполь­зуется для доказательства патологического опьянения. Между тем надо помнить, что сон может быть и след­ствием наркотического действия алкоголя, конечной фа­зой простого алкогольного опьянения.

Одним из факторов, ускоряющих наступление сна, является интенсивность двигательного возбуждения, длительное агрессивное поведение, т. е. сон является следствием огромного эмоционального и двигательного возбуждения. Сон после совершения общественно опас­ных действий можно было отметить у 68 (66%) наших исследуемых.

У 89 (86,4%) исследуемых имела место амнезия, в том числе у 56 полная, у 33 частичная. Критерий амне­зии, как показывает практика экспертизы, чаще других используется в качестве доказательства патологическо­го опьянения. Однако для эксперта в диагностике пато­логического опьянения более ценным является не установление факта амнезии событий, а выяснение, что сохранилось в памяти субъекта, какие болезненные пе­реживания он помнит. В таких случаях к воспоминаниям субъекта необходимо относиться с доверием в той сте­пени, в какой они согласуются с объективными данными. У 32 (31%) исследуемых сохранились отрывочные вос­поминания о грозившей опасности, о чувстве страха. Большое диагностическое значение имеют свидетель­ские показания о высказываниях исследуемых. Отдель­ные выкрики и фразы у 71 (68,9%) исследуемого в состоянии патологического опьянения свидетельствовали

06 имевших у них место бредовых переживаниях. Таким образом, искаженное восприятие действитель­ности с заполнением сознания болезненными пережива­ниями с бредовым содержанием, носящим характер на­пряженности, тревоги, страха, является ведущим в клинической картине патологического опьянения.

Существенное значение в диагностике патологическо­го опьянения имеет характер поведения субъекта после совершения общественно опасных действий. При задер­жании находящийся в простом алкогольном опьянении обычно оказывает сопротивление, нередко вступает в конфликт с работниками милиции. Это редко бывает с теми, кто перенес патологическое опьянение. Так, одни из перенесших патологическое опьянение при задержа­нии проявляют равнодушие к случившемуся, у них от­мечается не соответствующее обстановке спокойствие, другие напряженно, испуганно оглядываются, стараются что-то вспомнить, вздрагивают при обращении к ним. У них отмечается общая физическая слабость, резкая утомляемость.

Большой интерес представляет исследование состоя­ния нервной системы у лиц, перенесших патологическое опьянение.

В прошлом 76 (73,8%) исследуемых перенесли за­крытую черепно-мозговую травму с потерей сознания, в том числе 61 за несколько лет до патологического опья­нения, 12 за 6—10 месяцев, один за 2 месяца, 2 за

7 дней. У 13 исследуемых имели место повторные закры­тые черепно-мозговые травмы. У 6 исследуемых в анам­незе была нейроинфекция, у 2 — отравление угарным газом. У всех 84 исследуемых в неврологическом стату­се были отмечены нерезко выраженные органические изменения [недостаточность конвергенции, недоведение глазных яблок кнаружи, горизонтальный нистагм, бо­лезненность при надавливании в супраорбитальных точ­ках, асимметрия носо-губных складок, легкая девиация языка, незначительно выраженная статическая атаксия, повышение сухожильных рефлексов и их асимметрия, снижение брюшных рефлексов и их асимметрия, слабо­положительный симптом Брудзинского (нижний)]. По­добная органическая симптоматика была выявлена так­же у 9 из 19 исследуемых, у которых не было указаний на перенесенные в прошлом заболевания центральной нервной системы. У 7 отмечались изменения глазного дна — побледнение дисков зрительных нервов.

У 21 исследуемого было произведено электроэнцефа­лографическое исследование. Изменения на ЭЭГ были более выраженными, чем при простом алкогольном опья­нении. Они были диффузными, характеризовались межполушарной асимметрией и асинхронностью коле­баний, наличием в большинстве случаев умеренного ко­личества патологических волновых форм и билатерально-симметричных вспышек альфа- и тэта-ритма амплиту­дой от 40—50 до 90—120 мкв. Выраженность гиперсин­хронных вспышек тэта-ритма усиливалась при примене­нии функциональных нагрузок. Относительное преобла­дание амплитуды тэта-ритма отмечалось в переднецент-ральных отделах. Пороговые изменения в пробе «кривых реактивности ЭЭГ» колебались у разных исследуемых в пределах 5—10 секунд, реактивность — в пределах сред­ней и низкой частот. Диапазон усвоения ритма световых мельканий располагался в основном в пределах 7— 16 гц. У некоторых исследуемых вместо усвоения задан­ного ритма в ответ на ритмическую фотостимуляцию отмечалась синхронизация альфа-ритма.

У 26 (25,2%) исследуемых с последствиями черепно-мозговых травм была произведена люмбальная пункция. Давление спинномозговой жидкости было повышенным у 12 исследуемых — от 230 до 350 мм вод. ст. (при пункции, произведенной в положении лежа), у осталь­ных— от 430 до 580 мм вод. ст. (при пункции в поло­жении сидя). У 3 исследуемых отмечено увеличение количества белка в спинномозговой жидкости (0,49— 0,66%о), у одного — значительное уменьшение количест­ва белка (0,025%о), у 13 — незначительное (0,16—0,19%о). У 9 исследуемых количество белка в спинномоз­говой жидкости было в пределах нормы (0,23—0,33%о). Число клеток было нормальным (0/3—12/3). У 15 ис­следуемых наблюдались изменения реакции Ланге, что характерно для травматических поражений головного мозга. У 23 диагностирован синдром повышенного внут­ричерепного давления травматической этиологии, у 3— травматический церебральный арахноидит также с ги-пертензионным синдромом.

В литературе мы не нашли четких указаний на на­личие гипертензионного синдрома у лиц, перенесших патологическое опьянение. В ряде статей (Т. Н. Гордо-ва, 1961; В. Е. Рожнов, 1962; О. Н. Докучаева, 1960) при анализе состояния патологического опьянения обращает на себя внимание повышение давления спинномозговой жидкости при люмбальной пункции. Т. Н. Гордова (1961), рассматривая роль аффективных переживаний в возникновении состояния патологического опьянения, приводит 3 случая патологического опьянения с наличи­ем гипертензионного ликворного синдрома.

Уместно отметить, что из 250 исследуемых, у которых был установлен диагноз простого алкогольного опьяне­ния, закрытую черепно-мозговую травму до правонару­шения перенесли 47,6%, нейроинфекции — 0,8%. При люмбальной пункции, произведенной у 30 исследуемых, совершивших правонарушение в состоянии простого ал­когольного опьянения, повышения давления спинномоз­говой жидкости не наблюдалось, за исключением одного исследуемого, у которого оно было повышено незначи­тельно (210 мм вод. ст. при пункции в положении лежа). Выше указывалось, что вопрос о роли патологической почвы в возникновении патологического опьянения яв­ляется одним из наиболее сложных. Приведенные дан­ные о значительной частоте поражений головного моз­га, в том числе и гипертензионного синдрома, у исследу­емых, совершивших общественно опасные действия в состоянии патологического опьянения, свидетельствуют о несомненном значении органического поражения го­ловного мозга в возникновении этого состояния.

В развитии патологического опьянения большое зна­чение придается факторам, временно ослабляющим ор­ганизм, таким, как переутомление, недосыпание, недое­дание, высокая температура окружающей среды. В наших наблюдениях патологическому опьянению предше­ствовало недосыпание у 27 (26,2%), недоедание у 11 (10,6%), переутомление у 12 (11,69%), высокая темпера­тура окружающей среды у 3 (2,9%), длительная поезд­ка у 15 (14,6%), в том числе в поезде у 8, на автома­шине у 7. В целом ряде наблюдений имело место соче­тание указанных факторов. Следует, однако, отметить, что патологическое опьянение больше чем у половины исследуемых развилось без воздействия на организм перечисленных факторов.

И. В. Стрельчук (1967), придавая последствиям че­репно-мозговых травм, сосудистым заболеваниям мозга большое значение в развитии патологического опьяне­ния, считает, что в случаях, когда алкоголь спровоциро­вал сумеречное состояние сознания у исследуемого с последствиями травмы головного мозга или другим нев­рологическим заболеванием, следует диагностировать сумеречное состояние у лица с травмой головного мозга и др., спровоцированное алкоголем, не называя его па­тологическим опьянением. О. Е. Фрейеров (1967) также предлагает случаи сумеречного состояния сознания у больных с органическим поражением головного мозга, спровоцированные алкоголем, не относить к патологи­ческому опьянению. Такого же мнения придерживается и Я. М. Калашник (1967). Исследуемые в таких случа­ях, как и при диагностике патологического опьянения, признавались невменяемыми.

О. В. Кербиков (1965) считает, что термин «патоло­гическое опьянение» служит взаимопониманию психиат­ров и юристов и отвергать его нет необходимости. Если было бы признано целесообразным привести терминоло­гию в более полное соответствие с клиническими факта­ми и их современным пониманием, то, по его мнению, наиболее адекватным уровню наших знаний было бы обозначить картину патологического опьянения синдро-мально с указанием, что оно возникло в связи с приемом алкоголя (например, «сумеречное расстройство созна­ния, возникшее в связи с приемом алкоголя»).

Исходя из приведенных данных о том, что у боль­шинства исследуемых, совершивших общественно опас­ные действия в состоянии патологического опьянения, было органическое поражение головного мозга, преиму­щественно травматической этиологии, мы присоединяемся к мнению О. В. Кербикова (1965), что случаи сумеречного расстройства сознания, развившегося в ре­зультате приема алкоголя у лиц с умеренно выраженны­ми последствиями черепно-мозговых травм и другими органическими изменениями головного мозга, следует обозначать как патологическое опьянение.

Какова роль гипертензионного синдрома в возникно­вении сумеречного расстройства сознания, спровоциро­ванного приемом алкоголя?

Известно, что изменения психики являются частым симптомом повышения внутричерепного давления. Наи­более характерными, по мнению А. В. Триумфова (1959), являются те или иные степени нарушения сознания, на­чиная от некоторой заторможенности, оглушения и кон­чая сопорозным, даже коматозным состоянием или психомоторным возбуждением.

Г. Е. Сухарева (1946) описала психотические состоя­ния, наблюдающиеся на различных этапах травматиче­ского поражения головного мозга, протекающих с по­вышенным внутричерепным давлением. По ее мнению, возникновение психотических приступов в этих случаях связано в основном с выраженными ликвородинамическими расстройствами. С. Г. Индикт (1971) приводит 2 случая психозов при врожденной гидроцефалии и вы­сказывает предположение, что в механизме психотиче­ских приступов большую роль играет быстрое скачко­образное повышение внутричерепного давления.

Н. М. Вяземский (1964) наблюдал психические рас­стройства при преходящем повышении внутричерепного давления, возникающем после пластического закрытия дефекта черепа. По его мнению, главным, наиболее су­щественным в патогенезе психических расстройств яв­ляется не сам факт гипертензии, а быстрота ее развития с резким изменением давления спинномозговой жидко­сти на коротком отрезке времени, препятствующая адаптации мозга к измененным условиям внутримозго-вой среды. Быстрота развития гипертензионного синдро­ма снижает компенсаторные возможности головного мозга и затрудняет восстановление динамического сте­реотипа нервной деятельности. Вследствие этого насту­пает декомпенсация мозговой деятельности н как резуль­тат ее — психотическое состояние. Следует отметить, что, по литературным данным (Demme, 1950; А. П.Фридман, 1970), при остром алкогольном опьянении давление спинномозговой жидкости повышается.

Таким образом можно высказать предположение о том, что при наличии гипертензионного синдрома прием алкоголя, особенно при наличии других факторов (пере­утомление, недосыпание, недоедание, высокая темпера­тура окружающей среды), вызывает в ряде случаев дальнейшее повышение внутричерепного давления, что и может обусловить возникновение сумеречного расстрой­ства сознания.

Большинство авторов выделяют две клинические формы патологического опьянения: эпилептоидную и параноидную (галлюцинаторно-параноидную).

Клиническая картина эпилептоидной формы патоло­гического опьянения, имевшая место у 32 наших иссле­дуемых, определялась прежде всего сумеречным расст­ройством сознания, которое обнаруживалось во внезап­ном появлении резкого двигательного возбуждения, в нарушении ориентировки, контакта с реальной действи­тельностью, возникновении подозрительности, злобности, настороженности, аффектов страха и гнева. Двигатель­ное возбуждение в таком состоянии обычно проявляется в чрезвычайно интенсивных, бессмысленных, хаотиче­ских агрессивных действиях, которые совершаются с не­вероятной жестокостью, злобностью, а нередко дости­гают характера автоматизмов и стереотипных действий.

Двигательное возбуждение, агрессивные действия определяются аффектами страха и гнева, они не связа­ны с действительностью, интенсивность их проявлений не зависит от каких-либо моментов реальной обстанов­ки. Находящийся в сумеречном состоянии сознания обычно не убегает, а со злобой и яростью нападает на мнимых врагов. При совершении агрессивных действий, как правило, отсутствует речевая продукция, редко от­мечается невнятное бормотание, иногда крик. Двига­тельное возбуждение, агрессивные действия при этой форме патологического опьянения чаще заканчиваются внезапно с переходом в состояние физической расслаб­ленности, малоподвижности с последующим сном и пол­ной амнезией всего совершенного.

Отграничение эпилептоидной формы патологического опьянения от внешне сходных выраженных вариантов простого алкогольного опьянения основывается на установлении симптомов, характеризующих сумеречное рас­стройство сознания.

Двигательное возбуждение при простом опьянении, имея ряд сходных черт с патологическим (интенсив­ность, острота возбуждения, склонность к моторным разрядам, разрушительным, немотивированным, жесто­ким действиям и др.), не исчерпывает клиническую кар­тину в целом, его длительность зависит от реальных об­стоятельств внешней среды; оно доступно внешнему воздействию. Кажущееся однообразие, однотипность моторных разрядов не достигают степени автоматиче­ских действий, присущих эпилептоидной форме патоло­гического опьянения. Наличие бессвязной речевой про­дукции в ряде случаев может создать впечатление о галлюцинаторных и бредовых переживаниях, характер­ных для психических эквивалентов. В их основе, как правило, лежит сумеречное расстройство сознания раз­личной глубины и продолжительности, для которого характерно наличие глубокой дезориентировки в окру­жающем, извращенное восприятие реальности, наличие устрашающих зрительных и слуховых галлюцинаций. Появление психических эквивалентов характеризуется неожиданным началом и внезапным их окончанием. Ис­каженно-бредовое восприятие реальной действительно­сти определяет внезапность, немотивированность, бес­смысленность агрессивных разрядов, носящих чаще всего характер неожиданного нападения на случайных лиц, реже — защиты от мнимых врагов.

Примером эпилептоидной формы патологического опьянения может служить следующее наблюдение.

Исследуемый X., 24 лет. В возрасте l'/г лет перенес травму го­ловы с потерей сознания. О правонарушении сообщил, что в день его совершения чувствовал себя очень уставшим. Встретил знакомого, с которым выпил в кафе 150 мл вина и 50 мл водки. Хорошо помнит все события до того момента, когда они собирались уходить из кафе. Дальнейшие события не помнит. Из материалов дела следует, что в день совершения правонарушения исследуемый в 23 часа 15 минут в состоянии опьянения снял с себя одежду (остался в плавках), сло­жил ее на тротуаре, а затем разбросал по мостовой. Бросился бе­жать за проходившими по переулку девушками, но не догнал их. За­тем побежал за тремя женщинами. Одну из женщин X. схватил за кофточку и стал толкать, крича: «Вас нужно уничтожить». Потер­певшая отмечает, что X. твердо стоял на ногах. Она просила отпу­стить ее, но исследуемый «ничего не понимал». Затем он побежал, но вскоре вернулся и, догнав женщину, сбил ее с ног, сел на нее и стал рвать на ней блузку. В отделении милиции кричал, вырывался, пы­тался бежать. Сотрудники милиции были вынуждены вызвать пси­хиатра. Исследуемый был осмотрен дежурным психиатром и с диа­гнозом сумеречного расстройства сознания, спровоцированного алко­голем, был направлен в психиатрическую больницу. В больнице по­ведение его было правильным, психотической симптоматики не отме­чалось.

При обследовании в Институте судебной психиатрии им. проф. В. П. Сербского предъявлял жалобы на непостоянную головную боль, головокружение, быструю утомляемость. Отмечены слабополо­жительный симптом Брудзинского (нижний) с обеих сторон, анизо-кория (D> S), небольшое нарушение конвергенции, легкая сглажен­ность носо-губной складки справа, умеренное повышение сухожиль­ных рефлексов, отсутствие брюшных рефлексов. Глазное дно нор­мальное. На ЭЭГ отмечена нестойкая межполушарная асимметрия, заостренность волн альфа-ритма. Повсюду регистрируется низкоам­плитудный бета-ритм и медленная активность, более четко выражен­ная в сенсомоторной области. Спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, давление ее 265 мм вод. ст. (в положении лежа). В спин­номозговой жидкости белка 0,33°/оо, цитоз 2/3. У исследуемого созна­ние ясное, правильно ориентирован в месте и времени, собственной личности. Решением комиссии института был признан невменяемым как перенесший патологическое опьянение.

О патологическом опьянении в приведенном наблю­дении свидетельствует внезапное возникновение этого состояния, сопровождавшегося отсутствием речевого контакта с окружающими, тяжелым возбуждением, по­следующей полной амнезией. Интерес приведенного на­блюдения состоит в том, что сумеречное расстройство сознания было диагностировано дежурным психиатром.

Типичная картина параноидной (галлюцинаторно-параноидной) формы патологического опьянения, наб­людавшаяся нами у 71 исследуемого, сводится к суме­речному расстройству сознания, выявляющемуся во внезапном, без предвестников, возникновении бредовых переживаний, утрате контакта с реальной действитель­ностью, психомоторном возбуждении, наличии страха, гнева, бессмысленных стереотипных и импульсивных двигательных разрядов. Галлюцинаторно-бредовые пе­реживания, как правило, носят для субъекта устрашаю­щий, опасный для его жизни характер. В соответствии с переживаемыми аффектами появляется тенденция к их реализации в двигательные реакции.

Находясь во власти устрашающих болезненных пе­реживаний, такие лица могут совершать ряд сложных и упорядоченных действий. В соответствии с переживаемыми аффектами и болезненными представлениями они могут вступать в контакт с окружающими, предупреж­дать об опасности, т. е. они внешне производят впечат­ление правильно ориентирующихся в окружающей об­становке людей. Однако характер задаваемых вопросов, само поведение и действия отражают искаженно вос­принимаемую ими окружающую обстановку. Обычно их речь бывает отрывочной, в виде отдельных слов, фраз, всегда четких, лаконичных, носит характер приказаний, угроз и всем своим содержанием отражает болезненно искаженное восприятие окружающей действительности.

Отграничение параноидной формы патологического опьянения от простого алкогольного опьянения, внешне сходного с ним, основывается не только на остром, вне­запном начале и окончании психомоторного и аффектив­ного возбуждения, но и на таких признаках, характер­ных для сумеречного расстройства сознания, как страх, гнев, автоматизированное поведение, двигательные раз­ряды, определенная речевая продукция и др. Часто диагностика патологического опьянения зависит оттого, являются ли зафиксированные свидетелями отрывочные высказывания отражением измененного сознания.

Как указывалось выше, нередко на фоне простого алкогольного опьянения в моменты агрессии, нападений опьяневшие выкрикивают отдельные слова, фразы, сви­детельствующие об их переживаниях. Взятые изолиро­ванно, оторванные от всей клинической картины опьяне­ния перечисленные высказывания могут создавать оши­бочное мнение о наличии бредовых переживаний или обманов восприятий.

Отличительной особенностью этих высказываний от речевой продукции при патологическом опьянении яв­ляется тесная связь их возникновения с присоединивши­мися к опьянению реальными психотравмирующими переживаниями. Эти высказывания качественно отли­чаются от речевой продукции при патологическом опья­нении, как правило, сочетаются с возбуждением, употреб­ляются опьяневшими в качестве оскорбительных, бран­ных слов, угроз. В отличие от высказываний при патоло­гическом опьянении они имеют определенную динамику, сочетаются с другими физическими и психическими симптомами, характерными для простого алкогольного опьянения.

Примером параноидной формы патологического опья­нения может служить следующее наблюдение.

Исследуемый С, 21 года. В 16-летнем возрасте перенес травму головы с кратковременной потерей сознания. Окончил 10 классов, работал слесарем на заводе. Последнее время работал сторожем.

С. был назначен ответственным за доставку груза по железной дороге. В составе группы, сопровождавшей груз, были Д., 3. и Е. В дороге они находились 4 суток, у всех самочувствие было хорошее, ссор и конфликтов не было. 20/IV утром состав прибыл на железно­дорожную станцию.

С, Д., 3. и Е. выпили по кружке (200 мл) вина. В 10 часов утра машинист тепловоза Г. видел через открытую дверь вагона всех 4 человек, сопровождавших груз. Они мирно беседовали. После убор­ки в вагоне 3. и Е. легли спать, а С. и Д., сидя за столом, разгова­ривали и продолжали пить вино. В 12 часов поезд прибыл на разъ­езд и стоял там до 14 часов. В это время дежурная по разъезду видела около вагона 2 человек (по ее описанию С. и Д.), они не ссо­рились, а о чем-то говорили. С. смеялся. В 14 часов 30 минут поезд прибыл на следующую станцию. Через 3—4 минуты после остановки поезда из вагона, держа в руках ружье, выпрыгнул С. Он набросил щеколду на закрытую дверь вагона и пошел по железнодорожным путям. В 5 м от дорожного мастера свидетеля П. он остановился и крикнул: «Прими вправо»,— тот посторонился, и тут же прогремел выстрел. Лицо у С. было «бледным», глаза «страшные». П. решил, что С. был «не в своем уме». Свидетели П. и Е. подошли к вагону, из которого выпрыгнул С., и увидели, что из вагона капала кровь. В вагоне они обнаружили сидящего у стены Д., который был мертв. По заключению судебно-медицинской экспертизы смерть Д. последо­вала от сквозного ранения шеи и черепа.

С. продолжал идти по железнодорожным путям в направлении населенного пункта. Войдя в сад одного из домов, он сбросил шапку с головы, пошел дальше, стреляя на ходу. При этом он шел четко, уверенно, не спотыкаясь. Свидетель П. видел, как С. шел по улице нормально, не шатаясь. Вскоре С. приблизился к П,. который обра­тил внимание, что у С. «страшные, как у сумасшедшего, глаза». С. направил карабин в сторону П. и скомандовал: «Назад!». Далее С. встретил свидетельницу Г., которой крикнул: «Во двор! Чего стоишь». Свидетельница решила, что С. из охраны и выполняет слу­жебные обязанности. Но, когда С. подошел ближе, она обратила вни­мание, что его лицо, взгляд были «необычными для нормального че­ловека», она также отметила, что С. шел ровно, не шатаясь. Он на­правился к автомашине, стоявшей у дома свидетеля П. Не доходя 25 м до дома, С. крикнул: «Стой, назад, с дороги, в хату!» — и вы­стрелил в направлении машины. Затем обошел автомашину и, пере­шагнув через проволочную ограду, пошел дальше.

Свидетели П., Н., М. показали, что С. держался «устойчиво», но производил впечатление «расстроенного или ненормального» человека. Свидетели тут же сообщили в отделение милиции и вместе с группой сотрудников милиции выехали на поиски С, продолжавшего движение по городу.

В это время на дорогу, по которой шел С, выехал на велосипеде свидетель О. По его сведениям, у С. глаза были широко открыты, выражение лица «страшное, короткие волосы вздыбились». Подойдя к О., С. поднял ружье, скомандовал: «Стой, стрелять буду!» — и про­шел во двор свидетеля Ф. С. толкнул ворота ногой и выстрелил не глядя. Далее С. прошел во двор свидетеля Г., где выстрелил в соба­ку. Затем не останавливаясь, стрелял во все стороны.

Свидетельница Б. видела, как С. шел по огороду быстрыми, уве­ренными шагами, не шатался («пьяные так не ходят») и беспорядоч­но стрелял. Подойдя к дому Г., закричал: «Выходи, будут стрелять».

Когда Г. появилась во дворе, С. крикнул: «Беги, стрелять буду!» — и, быстрыми шагами подойдя к окну ее дома, произнес: «Выходи на улицу, буду стрелять». В это время сотрудники мили­ции заметили С. «Он кружился во дворе, как будто бы что-то искал», затем вышел на дорогу. Сотрудники милиции сошли с машины и залегли. Свидетель Г. крикнул С: «Бросай оружие, стой»,— и вы­стрелил вверх. С. резко повернулся и, не пригибаясь, начал стрелять в направлении Г. У сотрудников милиции создалось впечатление, что С. «не пьян, а ненормальный». Они вынуждены были стрелять в С. Он упал, затем поднялся, произвел еще два выстрела и опять упал. В результате перестрелки он получил ранение мягких тканей руки. На автомашине С. был доставлен в больницу.

Там он был беспокоен, не давал врачу оказать помощь, вскаки­вал, приседал, пытался лечь, крича: «Они шпионы, держите их». Ука­зывая на сотрудника милиции Л., назвал его «фашистом, шпионом».

Врач К. сообщил, что запаха алкоголя от С. не чувствовалось, со­здавалось впечатление, что он не ориентирован. С. вдруг крикнул: «Сейчас будут стрелять»,— пытался убежать в ванную комнату. Ко­гда его пытались уложить на кушетку, спрятался под нее и кричал: «Уберите их, ложись, стрелять буду». С. вскоре уснул. Затем был доставлен в милицию.

На допросе в 11 часов утра следующего дня С. подробно сооб­щил о событиях, которые имели место утром в день совершения пре­ступления, в частности о том, что они пили вино. Заявил, что не помнит, как тронулся поезд со станции. Вспомнил, как выскочил из вагона, куда-то бежал, слышал какие-то «хлопки», чувствовал боль в правой руке, потом его вели, везли на автомашине, связывали ра­ботники милиции. Не мог допустить, что убил Д.

В связи с сомнением в полноценности психического состояния ис­следуемого в момент правонарушения его направили на судебно-психиатрическую экспертизу.

При исследовании в Институте судебной психиатрии им. проф. В. П. Сербского в неврологическом статусе отмечены: горизонталь­ный нистагм в обе стороны, более выраженный в положении лежа, слабоположительный симптом Брудзинского (нижний) с двух сторон, умеренно повышенные сухожильные рефлексы, красный стойкий дер­мографизм, цианоз кистей, гипергидроз.

В спинномозговой жидкости белка 0,66°/оо, цитоз 2/3, реакция Ланге 1 233 210 000. Давление спинномозговой жидкости 270 мм вод. ст. (в положении лежа). Реакция Вассермана в крови и спинномоз­говой жидкости отрицательная.

На ЭЭГ выявлены диффузные изменения биоэлектрической ак­тивности; альфа-ритм носит фрагментарный характер, участки доми­нирования альфа-ритма чередуются с участками почти полного его отсутствия. Повсеместно регистрируется умеренное число низкоампли­тудных тэта-волн, образующих билатерально-симметричные вспышки, отчетливо выраженные в переднецентральных отделах мозга. Пси­хическое состояние: правильно ориентирован в окружающем. В бе­седе с врачом и на комиссии сообщает о правонарушении те же сведения, что и на допросах. Сообщил, что перед правонарушением ночью спал плохо, так как часто просыпался, утром ничего не ел и первую кружку вина пил натощак. Говорил, что помнит, как 3. ушел спать на нары, видел его спину. Вспоминает смутно, что куда-то бе­жал, гонимый страхом, слышал какие-то глухие «хлопки», видел «бе­лые халаты», «женщину в белом». Все было «как во сне». Рассказы­вает, что «пришел в себя» примерно в 5—6 часов утра на следующий день после правонарушения, очень удивился, что оказался в милиции.

При упоминании о правонарушении волнуется, появляются сле­зы. Сожалеет о пострадавшем. Суждения последовательны. Мышле­ние логичное. Бреда, галлюцинаций и иных психотических симптомов не обнаружено. Эмоционально лабилен, легко волнуется, переживает о содеянном. К сложившейся ситуации относится с критикой.

Положительный симптом Брудзинского (нижний), горизонталь­ный нистагм, увеличение количества белка в спинномозговой жидко­сти, повышение давления ее, наличие травмы головы в анамнезе по­зволили диагностировать травматический церебральный арахноидит с гипертензионным синдромом. На этой почве развилось временное болезненное расстройство психической деятельности в форме сумереч­ного расстройства сознания. У С. отмечалось глубокое помрачение сознания с нарушением ориентировки, психотическими (бредовыми) переживаниями и автоматизированными действиями. У него отсут­ствовали физические признаки опьянения, походка была уверенной, речь внятной, на окружающих он производил впечатление не пьяного, а «растерянного или сумасшедшего». Речевая продукция в основном состояла из стереотипных коротких обрывков фраз и носила бредовой характер. Агрессия С. не была направлена против каких-либо опре­деленных лиц, она проявлялась в отношении тех, кто попадался на его пути. Его действия в значительной степени были обусловлены чувством немотивированного страха и бредовыми переживаниями.

С. как совершивший убийство в состоянии патологического опья­нения был признан невменяемым.

Следует подчеркнуть, что, несмотря на диагностиче­скую ценность приведенных выше симптомов, характер­ных для патологического опьянения, каждый из них (отсутствие нарушений моторики, частичная или полная амнезия, терминальный сон, наличие автоматизмов и стереотипных действий, дезориентировки, немотивиро­ванности преступления и др.) в отдельности не дает оснований диагностировать патологическое опьянение. Только совокупность большинства указанных симпто­мов, складывающихся в целостную клиническую карти­ну, с учетом динамики симптомов позволяет считать, что развившееся в результате приема алкоголя состояние является психотическим и может быть определено как патологическое опьянение.

1   2   3   4   5   6

Похожие:

Д иффере н циал ьн ая диагностика простого и патологического опьянения iconКлиника и диагностика психопатий
Однако вторая гипотеза: психопатия есть самостоятельная нозологическая форма заболевания, после работ Крафт-Эбинга, В. Х. Кандинского,...

Д иффере н циал ьн ая диагностика простого и патологического опьянения iconМ. Т. Менлякаев Тюменский госуниверситет, аспирант понятие и виды состояния опьянения в уголовном праве
Значение состояния опьянения в уголовном праве достаточно разнообразное. В частности, состояния опьянения может

Д иффере н циал ьн ая диагностика простого и патологического опьянения iconКурсовая работа по токсикологической химии тема: «Химико-токсикологический анализ алкогольного опьянения»
Основные принципы проведения медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения...

Д иффере н циал ьн ая диагностика простого и патологического опьянения iconМорфологическая диагностика хронического эндометрита ахметов ж. Б, Исмаилова ю. С казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова
Хэ в эндометрии обнаружены микобактерии туберкулеза, микоплазмы, хламидии, некоторые вирусы (вирус простого герпеса, цмв, вирус папилломы...

Д иффере н циал ьн ая диагностика простого и патологического опьянения iconСкучно! Скучно! Ямщик удалой, Разгони чем-нибудь мою скуку!
В этом стихотворении поднимаются темы, которые были традиционны для творчества Некрасова, жизнь и страдания простого народа. Автор...

Д иффере н циал ьн ая диагностика простого и патологического опьянения iconСтатья 23. Уголовная ответственность лиц, совершивших преступление в состоянии опьянения
Специальный вопрос, связанный с определением вменяемости, заключается в оценке психических возможностей и способностей лица контролировать...

Д иффере н циал ьн ая диагностика простого и патологического опьянения iconВопросы к экзамену
Лечение. Нестабильная стенокардия. Сущность, патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Острый коронарный синдром, сущность, классификация....

Д иффере н циал ьн ая диагностика простого и патологического опьянения iconИнструкция по применению тест-системы иммуноферментной для выявления антител класса igm к вирусам простого герпеса в сыворотке и плазме крови человека «впг 1/2 IgM»
Вирус простого герпеса (впг), цитомегаловирус, вирус ветряной оспы и вирус Эпштейн-Барра принадлежат к семейству герпесвирусов

Д иффере н циал ьн ая диагностика простого и патологического опьянения iconИнструкция по применению тест-системы иммуноферментной для выявления антител класса igg к вирусу простого герпеса 2 типа в сыворотке и плазме крови человека «впг 2 IgG»
Вирус простого герпеса (впг), цитомегаловирус, вирус ветряной оспы и вирус Эпштейн-Барра принадлежат к семейству герпесвирусов

Д иффере н циал ьн ая диагностика простого и патологического опьянения iconРаспоряжение
В целях обеспечения соблюдения прав лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, при оказании им медицинской помощи в Пункте...