НазваниеПантелеева Г. П., Цуцульковская М. Я., Беляев Б. С
страница13/19
Дата конвертации06.05.2013
Размер2.61 Mb.
ТипДокументы
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   19




Исследователями, занимавшимися изучением инициальных расстройств при юношеской шизофрении, сходных с пубертатными проявлениями [Наджаров Р. А., 1964; Цуцульковская М. Я., 1967; Т. А. Дружинина, 1970; Пантелеева Г. П., 1973; Guyotat G., Losson J. P., 1968, и др.], указывалась возможность как сохранения этих синдромов в качестве доминирующих в дальнейшем течении заболевания, развивающегося в этих случаях в рамках вялотекущих (малопрогредиентных) форм, так и усложнения клинической картины и перехода заболевания на манифестный психотический этап. В последних случаях может иметь место приступообразное развитие психоза. По данным В. А. Михайловой (1977), частота гебоидных дебютов при юношеской приступообразной шизофрении составляет 8,9 % (у 22 из 248 больных). Для определения особенностей гебоидного синдрома в инициальном этапе юношеской приступообразной шизофрении и отличий от его проявлений в рамках гебоидофрении мы провели изучение этих 22 больных.

Изучение показало, что картина гебоидного синдрома в инициальном этапе юношеской приступообразной шизофрении была весьма близка к его проявлениям при гебоидной шизофрении. Однако детальный анализ показал наличие в этих случаях и существенных отличий. В большинстве случаев гебоидный синдром у данных больных отличался от варианта этого синдрома, наблюдаемого при гебоидофрении, наличием признаков циркулярности. Аффективные расстройства, как было показано, встречаются и при гебоидном синдроме в рамках вялотекущей шизофрении, но там они бывают весьма стертыми и атипичными, а здесь они выступали в большинстве случаев как одна из кардинальных особенностей состояния, отличались значительной амплитудой и в большинстве случаев имели витальную окраску. Аффективные расстройства проявлялись как в виде гипоманий, так и субдепрессий. У 7 больных они имели тенденцию к течению их по типу «continua».

У данных больных на фоне гебоидных расстройств можно было выделить отчетливые периоды как повышенного, так и пониженного настроения, характеризующиеся достаточно четкими признаками, свойственными циклотимическим аффективным расстройствам. Так, маниакальные состояния сопровождались хорошим самочувствием, повышенной деятельностью, нередко становящейся продуктивной. В периоды депрессивного аффекта, где отчетливее проявляется компонент витальности, было выражено чувство тоски с болезненной психической анестезией и идеями самоуничтожения, появлялись отдельные симптомы сверхценной дисморфофобии, ипохондрические идеи, рудиментарные деперсонализационные и навязчивые расстройства.

Включение указанных расстройств в депрессивные фазы на инициальном этапе В. М. Шаманина (1966) считала характерным для будущего приступообразного течения. Помимо витально окрашенных аффективных фаз у этих больных встречались и атипичные их картины. Если у больных наблюдались атипичные субдепрессивные фазы, то внешне их состояние в этот период напоминало симплекс-синдром с резким снижением успеваемости, сужением круга интересов, эмоционально-волевым обеднением, нарастанием аутизма, сочетающимися с уходом в асоциальную среду и пассивным подчинением ее требованиям. По миновании депрессии выяснялось, что у больного нет столь выраженного энергетического дефекта. Он способен в короткий срок наверстать пропущенный материал, догнать сверстников и даже выявить свою неординарность в некоторых областях знаний. Иногда в этих атипичных депрессиях, напротив, усиливались психопатоподобные расстройства: грубость, пьянство, употребление наркотиков, конфликтность с демонстративными суицидальными попытками, паясничание в роли шутов всего класса. При расспросе больных иногда удавалось выяснить, что такое поведение было следствием депрессии с «комплексом неполноценности», что они таким образом пытались либо «забыться», либо «маскировать» неуверенность в себе, недовольство собой, трудности контактов, которые больные, как правило, скрывали от окружающих. В атипичных гипоманиях не было заметно повышения продуктивности и веселого настроения, а лишь имело место усиление расторможения влечений. Обычно у девушек эго проявлялось в сексуальной распущенности, бродяжничестве, у юношей — в усилении нарушений поведения с воровством, хулиганством, в особой нетерпимости поведения дома. Атипичному гипоманиакальному состоянию иногда сопутствовало влечение к самостоятельной интеллектуальной деятельности, обычно малопродуктивной. Больные начинали сочинять стихи, читать запоем, что-то изобретать, односторонне увлекаться каким-либо предметом. В этот период направленность интеллектуальной деятельности больных находилась в резкой диссоциации с их грубостью, цинизмом, пьянством, употреблением наркотиков.

Таким образом, психопатоподобные гебоидные расстройства, представляющие собой признаки пубертатного криза, доведенные до психопатологического уровня, встречались здесь и вне аффективных фаз и лишь усиливались в маниакальных или депрессивных состояниях, что отличает эти случаи от обычных маний с психопатоподобным поведением. Однако клиническая картина здесь была не только усложнена в связи с включением аффективных расстройств, но и само содержание психопатоподобного поведения заметно менялось в зависимости от знака аффекта.

Описанный тип гебоидного синдрома, обозначаемый Г. П. Пантелеевой как «гебоидный синдром с циркулярными аффективными расстройствами», был отмечен у большинства больных данной группы (17 больных). Только у 2 больных имел место аффективно-гебоидный, у других 2 больных «чисто» гебоидный и у одного больного дефектно-гебоидный типы. Однако и у этих больных в картине гебоидного состояния отмечались выраженные аффективные включения. Кроме того, при сопоставлении с больными гебоидофренией оказалось, что в данной группе гебоидные расстройства на инициальном этапе, при всем их внешнем сходстве, были менее тяжелыми и не приводили к столь выраженной, как у первых, трудовой и социальной дезадаптации. Об этом свидетельствовало то, что за исключением 4 больных этой группы, впервые помещенных в стационар психиатрической больницы еще на гебоидном этапе, у остальных 18 больных первое стационирование их совпало со временем развития у них манифестного психотического приступа. Об этом же свидетельствовал и сравнительно менее тяжелый уровень негативных изменений у данных больных перед их первым стационированием в сопоставлении с группой больных гебоидофренией: в 5 из 22 случаев юношеской приступообразной формы с гебоидным дебютом он ограничивался уровнями стенической аутизации и легкого эмоционально-волевого обеднения, не достигая уровня психопатоподобных негативных изменений. При гебоидофрении соответствующие показатели уровня негативных изменений составляли только у 3,8 %. Этой особенностью гебоидных состояний на инициальном этапе юношеской приступообразной шизофрении в сравнении с проявлениями этого синдрома при гебоидофрении объясняется и то, что в отличие от больных гебоидофренией у данных больных не наблюдается столь заметной утраты трудоспособности в период гебоидного состояния и столь резкого нарушения поведения и адаптации, несмотря на изменения в образе жизни и интересах. Действительно, |3десь на момент первого стационирования не работал только один больной (4,5 %) против 27,9 % при гебоидофрении, продолжали учиться в школах, техникумах и институтах 16 больных (72,7 %) против 35,1 % при гебоидофрении.

В этой группе больных гебоидным расстройствам сопутствовали различные экзогенные вредности. Отягощенность экзогениями была отмечена у 18 больных, причем у 10 —алкоголизмом, у 6 — тяжелыми психогениями, у 2 — злоупотреблением токсическими препаратами. Как и при гебоидофрении, при которой, как было указано, в течение заболевания часто наблюдаются повторные как экзогенные, так и эндогенные психотические эпизоды (у 43,3 % больных), на инициальном гебоидном этапе юношеской приступообразной шизофрении таковые также наблюдались часто (9 больных, 40,9 %), но все они имели здесь лишь эндогенный характер. Что касается более очерченных по времени и по клиническим проявлениям психотических включений, то, как показал анализ, у данных больных на гебоидном инициальном этапе заболевания, так же как при гебоидофрении, отмечались как экзогенные, так и эндогенные транзиторные психотические состояния, но экзогенные психозы встречались здесь значительно реже: в 29,7 % против 66,2 % при гебоидофрении. Кроме того, экзогенные психозы при приступообразной юношеской шизофрении существенно отличались от таковых при гебоидофрении по следующим признакам: полное отсутствие экзогенных психозов с помрачением сознания, явное преобладание реактивных параноидов, более затяжной их характер.

Эндогенные транзиторные психозы, так же как при гебоидофрении, наблюдались крайне редко, всего у 3 больных, но имели здесь ряд особенностей. Сравнение групп больных по типам транзиторных эндогенных психозов выявило следующее их психопатологическое различие: преобладание галлюцинаторно-бредовых и атипичных полиморфных психозов при гебоидофрении и аффективно-бредовых или острых паранойяльных при юношеской приступообразной форме. В наблюдаемой контрольной группе эндогенные психозы, несмотря на их транзиторный характер, весьма напоминали клиническую картину приступов при приступообразной шизофрении «в миниатюре». Более того, у 2 из этих больных последующие за ними манифестные психозы и повторные приступы протекали синдромально сходно с этими транзиторными психозами. Таким образом, эндогенные психотические состояния на гебоидном инициальном этапе при юношеской приступообразной шизофрении можно считать настоящими «форпостами» [Gross G., 1969] будущего приступообразного течения.

Как указывалось, у всех больных данной группы вслед за описанным гебоидным инициальным этапом болезни наступил манифестный психотический этап, начавшийся с психотического манифестного приступа. Описанный инициальный гебоидный этап чаще всего длился 4—6 лет. Манифестные приступы здесь были представлены типичными для приступообразной шизофрении синдромами, такими, как онейроидно-кататонический (2 больных), аффективно-бредовой (10 больных), галлюцинаторно-бредовой (7больных), кататоно-галлюцинаторно-бредовой (3 больных). Чаще всего эти психозы были средней продолжительности и затяжные. В динамике приступов прослеживались этапы, характерные для синдромообразования при приступообразной шизофрении. Иногда во время манифестного приступа у больных данной группы наблюдался «психопатоподобный» фасад в поведении, однако лишь в тех случаях, когда у больных преобладал маниакальный аффект/ Более характерным было отсутствие «психопатоподобного» фасада во время манифестного психоза и исчезновение гебоидных проявлений по выходе больных в состояние ремиссии. Уже после первого манифестного психоза отмечалось заметное ступенеобразное углубление шизофренического дефекта, чему обычно сопутствовала значительная редукция гебоидных расстройств или их полное исчезновение. В ряде случаев после перенесенного психоза, несмотря на усиление шизофренических изменений, создавалось впечатление выздоровления больных или улучшения их состояния в связи с исчезновением у них гебоидных расстройств. Поэтому для таких больных становилась возможной разного уровня социально-трудовая адаптация — и даже определенный профессиональный рост в пределах бывшей специальности. Родственники больных в таких случаях говорили, что больных как будто «подменили» после психоза.

Таковы основные признаки, отличающие особенности клинических проявлений и течения гебоидных расстройств при юношеской приступообразной шизофрении. Однако сравнение гебоидного инициального этапа юношеской приступообразной шизофрении с гебоидофренией и даже с гебоидофренией, протекающей с психотическими включениями, будет не полным, если не остановиться на особом варианте гебоидофрении — ее атипичной разновидности, выделенной нами на основании длительного клинико-катамнестического изучения всей группы больных гебоидофренией.

Атипичный вариант течения гебоидофрении

Гебоидная шизофрения
Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С.







Существует группа больных, состояние которых нельзя с определенностью отнести ни к гебоидофрении, ни к приступообразной шизофрении с гебоидным инициальным этапом [Извольский С. А., 1982]. У таких больных после периода гебоидных расстройств, близкого по проявлениям к вялотекущей гебоидофрении, наступал как бы «психотический» этап болезни с повторными эндогенными приступами средней продолжительности и даже затяжными (реже транзиторными), с ремиссиями между ними, нередко без критического отношения к психотическим переживаниям и с резидуальными бредовыми расстройствами. В отличие от приступообразной шизофрении с гебоидным инициальным этапом здесь в картине заболевания и в дальнейшем оставались доминирующими гебоидные расстройства, а эндогенные психозы были не только весьма атипичными, но и нередко трудно отличимыми от экзогенных, особенно в начальном периоде психотического этапа.

В описываемой группе больных, несмотря на развитие у них манифестного психоза, в некоторых случаях даже повторного, дефект нарастал плавно, как при вялотекущей гебоидофрении, и гебоидные проявления оставались в ремиссиях в неизменном виде.

Частота данного атипичного варианта течения гебоидофрении оказалась равной 21,1 % (22 из 104 больных).

Начало заболевания здесь также чаще всего относилось к раннему пубертатному периоду (возраст больных 11—13 лет). Период первого стационирования в психиатрическую больницу, совпадающий у всех больных со временем максимального развертывания гебоидных расстройств, так же как и в основной группе гебоидофрении, приходился чаще всего на возраст 17 лет — 22 года. Картина гебоидных расстройств в целом здесь была весьма близка картине, свойственной больным вялотекущей гебоидофренией. У 12 больных этой группы отмечался редуцированный гебоидный синдром, для которого характерно утрирование не всей совокупности пубертатных черт, а лишь одной или нескольких. У 3 больных имелось аффективно-гебоидное состояние, у 5 больных наблюдалось циркулярно-гебоидное состояние, не характерное, как указывала Г. П. Пантелеева (1973), для больных гебоидофренией.

Частота экзогенных вредностей здесь была высокой. Так, неумеренное злоупотребление алкоголем отмечено у всех больных (в том числе с признаками хронического алкоголизма — у 4). Злоупотребление лекарственными и-наркотическими веществами наблюдалось у 5, закрытые черепные травмы — у 5, психогенные вредности — у 2, тяжелые соматические состояния — у 2.

Как показало катамнестическое обследование, у данных больных, как и в основной группе, »а начальном этапе болезни, на фоне психопатоподобных гебоидных расстройств, наблюдались транзиторные психотические состояния экзогенного характера и кратковременные эндогенные психотические включения. Наиболее часто (у 11 больных) имелись транзиторные психозы экзогенного характера. По синдромальной структуре преобладали острые параноиды, которые встречались у 8 больных (у 5 — психогенные, у 2 — алкогольные, у 1 — интоксикационный). Интоксикационные делирии наблюдались у 2 больных, интоксикационный галлюциноз — у 1 больного и еще у одного больного — психогенный галлюциноз. Хотя клиническая картина экзогенных психозов в данной группе была сходной с таковой у основной группы больных, имелись и существенные отличия. Отмечалось более легкое возникновение экзогенных психозов, даже от небольших экзогенных вредностей. Так, алкогольные психотические расстройства развивались на высоте интоксикации алкоголем, даже без наличия признаков хронического алкоголизма; интоксикационные психозы наблюдались после приема небольших доз наркотических или лекарственных веществ; для развития реактивных состояний больному было достаточно мелкого конфликта, изменения стереотипа, быта, перемены обстановки. По клинической картине экзогенные психозы, как и в основной группе гебоидофрении, характеризовались транзиторностью (продолжительностью не более 2 нед), наличием признаков «эндоформности» в виде большого удельного веса псевдогаллюцинаций, элементов синдрома Кандинского — Клерамбо, галлюцинаций фантастического содержания, наличием нарушений мышления шизофренического характера. Но в отличие от экзогенных психозов в основной группе здесь часто отмечалось отсутствие критики к психотическим переживаниям по выходе из психоза и наличие резидуального бреда, сохраняющегося длительное время. Резидуальный бред иногда оказывал влияние на мировоззрение больных. Например, они начинали верить в телепатию, в бога. Иногда фабула резидуального бреда участвовала в формировании последующего эндогенного манифестного психоза.

У 5 рольных на психопатоподобном этапе болезни наблюдались психотические эпизоды эндогенного характера в виде элементов идеаторного варианта синдрома Кандинского—Клерамбо, немотивированных страхов, элементарных галлюцинаторных расстройств.

Чаще всего на 7—12-м году заболевания у больных на-k ступал как бы «психотический» этап болезни с появлением развернутых однократных и даже повторных манифестных эндогенных приступов. В тех случаях, когда манифестному эндогенному психозу предшествовал экзогенный психоз, между первым и вторым чаще всего имел место временный разрыв (длительностью от 1 до 5 лет). У 5 больных этого временного разрыва не существовало. В таких случаях психоз, начавшись по типу экзогенного (параноида, делирия или галлюциноза), в дальнейшем усложнялся за счет эндогенных психотических расстройств, «затягивался» и заканчивался как эндогенный психоз. Такие психозы мы называли «смешанными».

В отличие от больных основной группы гебоидофрении только с транзиторными эндогенными психозами в данных наблюдениях при наличии на начальном этапе болезни экзогенных психозов создавалось впечатление, что последние не проходят бесследно для течения заболевания у этих больных, а как бы «подготавливают почву» для возникновения впоследствии манифестного эндогенного психоза. Особенно ярко эта закономерность проявлялась в случаях «смешанных» психозов, когда непосредственно наблюдался переход экзогенного психоза в эндогенный. Указанная закономерность подчеркивает, видимо, особую патогенетическую роль экзогенных вредностей для течения заболевания у этих больных.

Синдромальная квалификация манифестных эндогенных психозов (14 из 22 больных) оказалась затруднительной. Во всех этих случаях клиническая картина манифестных психозов была весьма атипичной. Атипия психозов состояла в том, что психотическая симптоматика была крайне полиморфной, с участием практически всех психопатологических регистров, но выраженных неотчетливо, рудиментарно. Расстройства, как правило, носили характер бредоподобного фантазирования, при этом отдельные кататонические, бредоподобные и галлюцинаторные расстройства появлялись и исчезали хаотично. Не представлялось возможным проследить этапы закономерного усложнения симптоматики, взаимосвязи последующих симптомов с предыдущими, как это описывается при приступах рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении [Пападопулос Т. Ф., 1975]. О подобных атипичных — полиморфных психозах писали старые авторы, подчеркивая, что такие формы характерны для дегенератов [Корсаков С. С., 1893; Суханов С. А., 1904; Magnan V., 1895; Legrain M., 1886; Ziehen Th., 1897; Birnbaum K, 1908 и др.]. В современной литературе на них указывали исследователи, изучавшие сочетание вялого непрерывного и приступообразного течения при шизофрении [Видманова Л. Н., 1963; Концевой В. А., 1965; Сиряченко Т. М., 1966; Пляшанова Т. М., 1967; Успенская Л. Я., 1967].

Во время таких атипичных психозов в наших случаях сохранялся выраженный психопатоподобный фасад, который часто заслонял собой психотическую симптоматику. Больные в отделении вели себя как нарушители режима, парализующие работу медицинского персонала, устраивав ли драки, пытались издеваться над слабыми больными, являлись зачинщиками употребления вина и наркотиков, цинично бранились. На этом фоне бредовые высказывания больных производили впечатление «шутовства», «валяния дурака», либо симуляций Или псевдологии. Особенно демонстративно это проявлялось в тех случаях, где бредоподобное фантазирование выступало на первый план в структуре полиморфного атипичного рудиментарного психоза (8 больных). Бредоподобное фантазирование в описываемых психозах выступало как эквивалент собственно бредовых расстройств, и на высоте состояния было неотличимо от бреда воображения. Содержанием фантазий часто были услышанные от кого-либо рассказы о религии, фабулы из научно-фантастической и детективной литературы, популярных журналов, кинофильмов, идеи иного, как правило, высокого происхождения, а также фантастические идеи авантюристического содержания. Характерным было сочетание фантастических идей с резонерскими компонентами. В манере высказывания идей фантастического содержания было много детского, игрового. Больные могли в некоторой степени поддаваться разубеждению, иногда спорили с врачом о возможном существовании воображаемых явлений, при этом в качестве «доказательства» ссылались на соответствующие научно-фантастические романы, кинофильмы и другие подобные источники. Фабула фантазий обычно была крайне изменчивой, хотя и сохраняла какой-то тематический стержень (высокое происхождение, космическая тематика). Всегда имело место отсутствие критики, хотя в беседе с больными легко можно было обсуждать те или иные стороны их бредовых воззрений. Фантастические переживания лишь в редких случаях определяли поведение больных. Обычно же сообщения о невероятных событиях, о своей «чрезвычайной» миссии находились в резкой диссоциации со спокойным тоном беседы, благодушным аффектом, «спокойным отношением к пребыванию в стационаре. Фантастические идеи возникали внезапно, по типу озарения, и иногда больные уверяли, что им сообщают о различных событиях телепатически или с помощью фантастических приборов. Если в течение этих психозов больные эпизодически употребляли алкоголь или токсические вещества, то наблюдалось связанное с этим по времени усиление эндогенной психотической симптоматики (главным образом бредоподобного фантазирования), а е некоторых случаях эндогенные проявления прерывались 11ратковременными делириозными включениями.

Длительность описанного манифестного эндогенного приступа у обследованных 13 больных чаще всего была 1—3 мес, у 7, у- реже — 4—6 мес и только у 2 больных — более 6 мес.

Как показало катамнестическое обследование, в данной группе больных после описанного эндогенного приступа всегда наступала ремиссия, в которой сохранялись в прежнем виде гебоидные расстройства, хотя некоторое время оставались недостаточная критика к перенесенному психозу и даже резидуальная бредовая симптоматика. Гебоидные расстройства, сохраняющиеся в промежутках между психозами, в данной группе нельзя расценивать как психопатоподобный дефект, наблюдаемый в ремиссиях приступообразной шизофрении. Во-первых, потому, что здесь гебоидные проявления не являются чем-то новым, дефицитарным, а выступают как доминирующий в клинической картине, начиная с пубертатного возраста, продуктивный симптомокомплекс. Во-вторых, здесь гебоидные расстройства продолжают сохранять особенности, типичные для юношеской шизофрении (оппозиция к семье, обществу, духовным ценностям, со склонностью к критиканству и противоречию, стремлением к самостоятельности, желанием выделиться бравадой и т. д.). Тогда как психопатоподобные расстройства, появляющиеся в ремиссиях приступообразной шизофрении, лишены столь выраженной пубертатной окраски.

Катамнестическое обследование показало, что из 22 больных данной группы манифестный эндогенный психоз был единственным у 7 больных, у 11 больных были 2—3 психоза, у 3 больных — 4—6 психозов, более 6 психозов перенес лишь 1 больной. Подавляющее большинство больных данной группы (81,8 %) перенесли 1—3 психотических приступа, после чего активность «приступообразования» у них заканчивалась в возрасте от 22 до 36 лет. Повторные приступы, наблюдавшийся у части этих больных, были синдромально сходными с манифестными. Качество ремиссий между повторными приступами было сходным с таковым в первой ремиссии. Последняя ремиссия (после завершения «приступообразования») также характеризовалась выраженными психопатоподобными гебоидными расстройствами.

Таким образом, для данной группы больных являлась характерной тенденция к регредиентности симптоматики чаще на 4-м десятилетии жизни при сохранности основных гебоидных расстройств. Интересно отметить, что по уровню негативных шизофренических расстройств на момент катамнестического обследования данная группа больных практически не отличалась от вялотекущего варианта гебоидофрении.

Данная группа больных, ввиду описанных особенностей, занимает особое, промежуточное, место между юношеской вялотекущей гебоидной и приступообразной шизофренией У нас нет окончательного мнения об ее безоговорочном отнесении к одной из этих форм. Однако, учитывая выраженность и доминирование гебоидных расстройств на протяжении всего заболевания, спаянность психотической симптоматики с основными гебоидными расстройствами, атипию психозов, не позволяющую отнести их к типичным проявлениям приступообразной шизофрении, плавное нарастание дефекта, как при вялотекущей гебоидофрении, а также тот факт, что трудности содержания, курации, социально-трудовой адаптации этих больных здесь такие же, как при основном варианте вялотекущей гебоидофрении, нам представляется целесообразным рассматривать эту группу в рамках гебоидофрении как ее особый «атипичный» вариант. Этот вариант занимает краевое, промежуточное положение, близкое к приступообразной форме шизофрении. Частота такого течения при гебоидофрении подтверждает условный характер разделения на формы течения шизофрении при наличии в реальности непрерывных переходов между ними.

Особенности исходов гебоидной шизофрении по данным катамнестического обследования

Гебоидная шизофрения
Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С.



1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   19

Похожие:

Пантелеева Г. П., Цуцульковская М. Я., Беляев Б. С iconХерсонська обласна наукова медична б І бл І отека
Беляев А. М. Внутрибрюшная химиотерапия злокачественных опухолей: монография /А. М. Беляев, С. Ф. Багненко, Н. В. Рухляда. Санкт-Петербург:...

Пантелеева Г. П., Цуцульковская М. Я., Беляев Б. С iconРавнение на героев
Цель урока: воспитывать патриотические качества на основе изучения исторических событий и рассказа Л. Пантелеева «Честное слово»

Пантелеева Г. П., Цуцульковская М. Я., Беляев Б. С iconПрограмма под руководством В. В. Пасечника,учебник Д. В. Колесов, Р. Д. Маш, И. Н. Беляев №
Программа под руководством В. В. Пасечника,учебник Д. В. Колесов, Р. Д. Маш, И. Н. Беляев

Пантелеева Г. П., Цуцульковская М. Я., Беляев Б. С iconИнструкция №4/06 по применению дезинфицирующего средства (кожный антисептик) «октениман»
Авторы; Мельникова Г. Н., Пантелеева Л. Г., Родионова Р. П., Заева Г. Н., Новикова Э. А. (Вводится взамен му №11-3/195-09 от 06 июня...

Пантелеева Г. П., Цуцульковская М. Я., Беляев Б. С iconЭкспертно-криминалистический центр федеральная служба безопасности
Алексеев И. Г., Беляев А. В., М. А. Дроздов, Т. Б. Кимстач, Семкин Е. П., Симонов Е. А., Сорокин В. И

Пантелеева Г. П., Цуцульковская М. Я., Беляев Б. С iconЭкспертное исследование производных амфетамина методические рекомендации
Разработчики: И. Г. Алексеев, А. В. Беляев, М. А. Дроздов, Т. В. Кимстач, Е. П. Семкин, Е. А. Симонов, В. И. Сорокин

Пантелеева Г. П., Цуцульковская М. Я., Беляев Б. С iconН. К. Пантелеева, учитель географии моу-сош №2
...

Пантелеева Г. П., Цуцульковская М. Я., Беляев Б. С iconЗаконодательные памятники за вторую половину второго периода (1237-1497)
Беляев И. Д. История русского законодательства. — Спб.: Изд-во Лань, 1999. — Печаталось по изданию 1879 г

Пантелеева Г. П., Цуцульковская М. Я., Беляев Б. С iconОтчет председателя Спортивно-дисциплинарной комиссии мгфб
Беляев А. А., Воропаева Н. С., Воропаева А. А., Гильченко Ю. Д., Грабовский В. И., Данилова Д. П., Денисов Л. К., Добрыдне А. А.,...

Пантелеева Г. П., Цуцульковская М. Я., Беляев Б. С iconЗапрос котировочных цен №15
Пантелеева Марина Геннадьевна тел 3-07-16, предусматривает осуществить за счет средств областных субвенций на сумму 120 000,00 рублей...