НазваниеМонография а б. Смулевича содержит всесторонний клинический анализ своего рода «переходной формы»
страница10/17
Дата конвертации06.05.2013
Размер3.11 Mb.
ТипМонография
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   17



Клиника и нозологическая классификация

Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния
Смулевич А.Б.




Диагностика психической патологии, протекающей с преобладанием соматизированных расстройств, всегда сопряжена с рядом затруднений. Они обусловлены сложностью разграничения соматизированных (т. е. по существу псевдосоматических) и истинных соматических девиаций (псевдоневротический «фасад» стертых соматических заболеваний эндокринной, инфекционной и иной природы, по А. Пэунеску-Подяну, 1976), которые могут иметь место и у психически больных. Большие трудности представляет распознавание невротических соматизированных расстройств, поскольку они могут составлять клиническое содержание «неврастенической» (или неврозоподобной) предстадии и собственно соматических заболеваний и психозов. По-видимому, с указанными сложностями связан и тот факт, что клинические данные об этом контингенте больных (как видно из изложенного выше) содержат в основном синдромальную характеристику. Большинство авторов указывают на преобладание депрессивных и невротических расстройств [Лакосина Н. Д. и др., 1979; Подобед М. П. и др., 1979]. Наши наблюдения [Козырев В. Н., Смулевич А. Б., 1982] также позволили установить преобладание в подобных случаях аффективной патологии, точнее— депрессивных состояний (45,7 % больных обследованного контингента находились в состоянии вегетативной, невротической или ипохондрической депрессии). Среди других синдромов чаще всего отмечается ипохондрический— 11,1 %, истероневротический—10,9 % и астенический—8,7 %.

Для того чтобы иметь более точное представление о нозологической структуре психической патологии, протекающей с преобладанием соматизированных психических расстройств, нами был проведен анализ больных, обследованных и взятых на учет в психиатрическом кабинете территориальной поликлиники по поводу тех или иных нарушений соматопсихической сферы О реальном соотношении различной по генезу психической патологии у исследованных больных свидетельствуют данные, приведенные в табл. 5.

Репрезентативность результатов обеспечивалась как составом больных, так и длительностью периода (календарный год), на протяжении которого учитывались обращения больных в кабинет.

Как видно из табл. 5, среди психических расстройств у больных, обращающихся в территориальную поликлинику, преобладают эндогенные заболевания и пограничные состояния, составляющие в сумме 91,2 % от общего числа больных с психическими нарушениями.

При этом среди больных, страдающих шизофренией, отчетливо преобладают пациенты, у которых заболевание проявляется различными вариантами малопрогредиентной формы. Если манифестная шизофрения диагностирована всего у 9,3 % больных, то малопрогредиентная — у 28,3 %

Более половины конституциональных аномалий, выявленных в кабинете, составляют психопатии истерического круга. Второе по частоте место занимает группа психопатий психастенического и шизоидного типов (причем в группе шизоидных психопатий преобладают аномалии сенситивного полюса). В картине декомпенсаций преобладают соответственно либо истероипохондрические (главным образом конверсионные) расстройства либо обсессивно-фобические проявления.

Таблица 5. Распределение различных форм психической патологии у психически больных, обследованных в специализированном психиатрическом кабинете территориальной поликлиники

Диагноз

Больные

абс. число

%

Шизофрения манифестная шубообразная

42

8,5

параноидная

4

0,8

Шизофрения малопрогредиентная

латентная

15

3,0

психопатоподобная

25

5,0

неврозоподобная

94

18,9

паранойяльная

7

1,4

Маниакально-депрессивный психоз

19

3,8

Циклотимия

46

9,3

Психопатии

истерическая

43

8,7

возбудимая

5

1,0

неустойчивая

3

0,6

шизоидная

12

2,4

психастеническая

17

3,4

Неврозы

истерический

7

1,4

неврастенический

2

0,4

навязчивостей

6

1,2

депрессивный

5

1.0

ипохондрический

4

0,8

Реактивные заболевания

психогении

10

10,1

соматогении

47

9,5

Органические заболевания ЦНС

32

6,4

Прочие

12

2,4

Всего…

497

100

Ниже будет представлена клиническая характеристика некоторых групп пограничных состояний (неврозы, психопатии) и эндогенных заболеваний (малопрогредиентная шизофрения), в картине которых на первый план выступают не имеющие адекватной физикальной основы соматизированные психические расстройства.

Неврозы

Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния
Смулевич А.Б.







Соматизированные расстройства и разного рода вегетативные стигмы описываются в рамках неврозов практически с момента их выделения [Cullen W., 1776]. В связи с ограниченностью собственных наблюдений материал этого раздела основывается главным образом на данных публикаций, посвященных соответствующим аспектам проблемы неврозов.

В последние десятилетия акцентируется внимание на таких соматических проявлениях неврозов, как лабильность пульса, склонность к тахикардии, экстрасистолы, функциональные шумы в сердце, одышка и другие нарушения дыхания, частые позывы к мочеиспусканию или его задержка, гипербулия с быстрым пресыщением, нарушение саливации, тошнота, рвота, боли в животе; возможны гепатопатический синдром, трофические нарушения, расстройства терморегуляции.

«Все такие нарушения справедливо рассматриваются как одно из проявлений невроза»,— писал С. Н. Давиденков (1963). Мы позволим себе ограничиться этой цитатой. Более полные сведения содержатся в исследованиях ряда отечественных и зарубежных авторов [Истаманова Т. С, 1958; Крейндлер А, 1963; Кабанов М. М. и др, 1966; Мягер В. К., 1976; Карвасарский Б. Д., 1980; Карлов В. А. и др, 1981; Вейн А. М., Айрапетянц М. Г., 1982; Смирнов В. А. и др., 1984; Ташев Т., 1964; Пэунеску-Подяну А., 1976; Beese F, 1981].

Психовегетативные расстройства могут быть столь выраженными, что позволяют некоторым авторам [Колосова О. А., 1974; Кемпински А., 1975] причислять вегетативные нарушения к «осевым симптомам неврозов». А. М. Вейн и соавт. (1977) вообще отождествляют вегетативные расстройства с понятием «невроз».

В отличие от проявлений соматической патологии (необходимость своевременной дифференциальной диагностики в этих сложных случаях Н. В. Эльштейн (1983) считает наиболее ответственной задачей терапевтической клиники) при соматизированных психических расстройствах в рамках пограничных состояний отмечаются психогенные механизмы возникновения многих симптомов, их лабильность, изменчивость в одних случаях или, напротив, стереотипность и фиксированность в других, легкая обратимость, «летучесть» нарушений со стороны крови и мочи, зачастую несоответствие локализации алгий проекции «больного органа» в топографическую зону на поверхности тела, диссоциация между утрированным характером жалоб и незначительностью иногда регистрируемых у больных тех или иных соматических изменений [Дубницкий Л. Б. и др., 1981]. Одним из вариантов таких состояний являются ятрогении [Аствацатуров М. И., 1936; Лурия Р. А, 1944, 1977].

Назовем три особенности, характеризующие соматизированные расстройства при неврозах. Во-первых, это корреляция их выраженности с тяжестью невроза. Во-вторых, стойкость и тенденция к затяжному течению; так, Т. Vartio (1959) при длительном (до 10 лет) катамнестическом исследовании выявил наличие функциональных желудочно-кишечных расстройств с преобладанием астенической симптоматики у 52 % обследованных больных неврозами. В-третьих, редкость трансформации соматизированных расстройств в истинную соматическую патологию [Guensberger E., 1977; Klingerburg M. et al., 1982].

Данные о частоте соматизированных расстройств невротической природы немногочисленны. По наблюдениям E. J. Weiss (1948), функциональные расстройства внутренних органов, не обусловленные каким-либо органическим процессом, наблюдаются у 33 %, а по данным Т. С. Истамановой (1958),— у 5,6 % больных, обратившихся к терапевту в поликлинику. Неврозы с преимущественно соматическими симптомами, по данным М. Rotach-Fuchs (1968), составляют 17 % (в том числе 2/з женщин и /з мужчин) от общего числа обследованных ею больных неврозами; в эту группу не входят больные ипохондрией, составляющие 6,4 % от общего количества обследованных. Н. Hess (1980) полагает, что частота невротических функциональных нарушений зависит от изучаемой выборки, основанной либо на профессиональной принадлежности больного, либо на нозологическом принципе, и колеблется от 17 до 64 %. Автором отмечается тенденция к нарастанию этих нарушений (особенно у женщин). Во всех выборках доминируют симптомы истощения и легкой раздражительности, а также жалобы на неприятные ощущения в области сердца, боли в затылке, спине, нарушения сна, плохую память. У женщин чаще головные боли, приступы потливости, «приливы», боли в области поясницы, у мужчин — риниты, тугоухость, чувствительность к шумам.

Распространенность так называемого невроза сердца среди населения ФРГ в целом составляет 2—5 %, а среди пациентов, наблюдающихся у врачей общей практики,— 8—15 % [Klingerburg М. et al., 1982]. По данным М. Мае Master (1952), почти у 40 % всех больных, обращающихся с жалобами на расстройства сердечной деятельности, они носят функциональный характер. Аналогичная ситуация наблюдается и в других странах.

Некоторые авторы, изучающие соматизированные расстройства, ограничиваются традиционными типологическими категориями неврозов: неврастения, ипохондрический, депрессивный, истерический неврозы [Четвериков Н. С, 1966; Стрельчук И. В, 1973; Мехилане Л С, 1978, М (Нler-Hegemann D., 1966; Durssen A., 1967; Nissen G., 1974, и др.]. Но имеется целый ряд и других исследователей, стремящихся выделить в качестве самостоятельных вариантов такие наблюдения, клиническая картина которых определяется преимущественно соматизированными расстройствами. Такова концепция органных неврозов, связываемая на Западе главным образом с именем V. Bergmann (1927, 1932). В более ранних исследованиях С. П. Боткина, А. А. Остроумова, Г А. Захарьина приводятся описания соматических проявлений неврозов. В соответствии с господствовавшими в те времена представлениями последние трактуются как изолированные нарушения функциональной активности отдельных органов. Неврозы отдельных органов рассматриваются в рамках этой концепции как самостоятельные нозологические единицы. Несмотря на существующие разногласия и возражения, подобные представления разрабатываются до настоящего времени как интернистами, так и психиатрами [Кассирский И. А., 1966; Vitek J., 1951; Pasquinuci P. J., 1977; Fisch H. V., 1982].

Особенно прочные позиции концепция органных неврозов занимает в детской и подростковой психиатрии в связи с большой распространенностью в этом возрасте относительно изолированных или доминирующих соматовегетативных и двигательных расстройств. Так, H. Stutte (1967), G. Nissen (1973) психогенные расстройства детского возраста подразделяют на психические (психоневрологические) и соматические (органоневротические) изменения. В число последних H. Stutte включены вегетативно-вазомоторные расстройства, нарушения сна, аппетита и пищеварения, двигательные расстройства и др.

Таким образом, многочисленные описания неврозов, протекающих преимущественно с соматизацией психических расстройств, являются несомненно отражением клинической реальности. В то же время представляется очевидным, что сам по себе термин «органный невроз» не совсем удачен: фактически «невротизируется» не тот или иной орган (locus minoris resistentiae), а нарушается психика в целом, т. е. присутствует функциональное заболевание мозга [Polzien P., 1954; Ernst К., 1968; Crosa G., 1969; Pifane Т. N.. 1974; Hess H., 1980].

Однако представления о функциональной природе психогенно обусловленных соматизированных психических расстройств не являются еще достаточным основанием для их растворения, как это предлагают L. Schwartz (1952), R. Brun (1954, 1956), Е. L. Zeldenrust (1963) в традиционных вариантах неврозов (неврастения, истерия и пр.). По-видимому, те случаи неврозов, в которых индивидуум реагирует на психические вредности хотя и на уровне ЦНС, но регистрами соматопсихики, целесообразно выделять в самостоятельную группу, определяемую некоторыми авторами такими терминами как «вегетативный невроз», «общий невроз с висцеровегетативными расстройствами», «висцеровегетоневроз» и т. д. [Гринштейн А. М., 1958; Laignel-Lavastine M., 1924; Пэунеску-Подяну А., 1976, и др.]. Такая точка зрения находит подтверждение и в концепции системных неврозов отечественных авторов [Мясищев В. Н., 1959; Кабанов М. М., Зачепицкий Р. А, 1966, и др.]. Имеются в виду психогенно обусловленные невротические реакции, в клинической картине которых доминируют изолированные функциональные расстройства определенных систем органов по типу кардионевроза, ангионевроза, невроза кишечника и пр.

Конституционные аномалии с соматизированными расстройствами в динамике

Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния
Смулевич А.Б.







О частоте соматизированных расстройств у личностей психопатического склада пишут многие авторы. При этом речь идет о большинстве известных типов аномалий личности, причем явления симптоматической лабильности и склонность к соматическим реакциям носит у этих лиц характер факультативных черт. В том же случае, когда они являются определяющими, облигатными, свойственными личности на протяжении большей части жизни, выделяется особый вариант врожденных аномалий, объединяемых рядом авторов понятием «невропатической конституции» [Lemke R., Rennert H., Harbauer H., 1974, и др.].

Синонимы: «невротическая конституция» [Slater E, 1943], «конституциональный невроз» [Conrad К, 1967; Fifigel К. А., 1974; Zapletalek M., 1976, и др.].

Концепция невропатической конституции была создана французской школой неврологов во второй половине XIX века. Невропатические проявления рассматривались в пределах наследственно обусловленной аномалии нервной деятельности в области чувствительных, двигательных и психических функций без грубых деструктивных изменений, причем внимание акцентировалось не на психических расстройствах, а на вегетативных нарушениях.

С современных позиций в этом случае имеет место конституционально обусловленная симптоматическая лабильность и склонность к вазовегетативным нарушениям (сосудистые кризы, головные боли, головокружения, ортостатические обмороки, сердцебиения, гипергидроз, озноб и т. п.) или к разнообразным функциональным органным расстройствам: в области желудочно-кишечного тракта (спазмы, икота, пупочные колики, рвота, диарея), мочевого пузыря (полиурия, энурез, особенно в детском возрасте), сексуальной сферы в виде импотенции, фригидности и др. [Кириченко Е. И., Журба Л. Т., 1976; Harbauer H., 1962; Zetkin M. Schaldach H., 1978].

Рассматриваемая конституция, обозначаемая детскими психиатрами термином «детская невропатия», может, как подчеркивает H. Stutte (1967), наряду со специфической неполноценностью органа стать решающим условием для возникновения любого органного невроза. По мнению этого автора, детская невропатия является исходной основой многих невротических состояний. На возможность трансформации детской невропатии в астеноневротическую акцентуацию указывает А. Е. Личко (1983).

При всей ценности и клинической реалистичности описаний невропатий сторонники этой концепции, внимание которых привлекают главным образом соматовегетативные расстройства, вегетативная стигматизация и другое, в большинстве своем проходят мимо лежащей в их основе конституционально обусловленной личностной патологии. Необходимо отметить, что понятие «невропатия» фактически шире категории «невропатическая конституция»: длительное клиническое и катамнестическое изучение невропатий [Осипова Е. Л, Ижболдина О. Ф., 1934, 1935; Ижболдина О. Ф., 1940; Деянов В Я., 19491 показало, что под влиянием как психогенных вредностей, так и развивающегося шизофренического процесса могут формироваться и нажитые невропатии. Это упущение в известной мере восполняет концепция соматопатий. Под последними К Schneider (1940, 1966) понимал вариант астенических психопатий, клиническая динамика которых проявляется не только в симптоматической лабильности, но и в ипохондрическом самоконтроле, боязливом самонаблюдении. Психопатическая астения в этих случаях (по H. Weitbrecht) выявляется в соматических приступах, в которых преобладают вегетативные и вазомоторные расстройства. Комплекс вазовегетативных и функциональных соматических расстройств, аналогичный описанным при невропатиях, но в рамках астенических психопатий, выделяет I. Horvai (1968). Соматопатам и вне периодов манифестации соматовегетативных расстройств свойственна фиксация на функциях своего организма, доминирование в сознании «образа соматического «Я» [Гиляровский В. А., 1973].

Нами (совместно с В. Я. Гиндикиным и А. С. Аведисовой, 1984) была обследована группа лиц с выраженной соматопсихической акцентуацией из контингента территориальной поликлиники (там такие пациенты встречаются наиболее часто). Группа состоит из 61 больного (46 женщин и 15 мужчин) в возрасте от 19 до 58 лет (в среднем около 40 лет), тщательное соматоневрологическое обследование которых исключало возможность объяснения имеющихся психопатических девиаций соматической или неврологической патологией. Анализ этих наблюдений показал, что вопреки представлениям о клинической однозначности понятий невропатии и соматопатий последняя неоднородна и может быть представлена двумя вариантами. Первый из них (астенический), более многочисленный, совпадает в основных чертах с традиционными описаниями невропатий, характеризующихся «врожденным несовершенством нейропсихической организации прежде всего в области нейровегетативного аппарата» [Осипова Е. А., Ижболдина О. Ф., 1934]. Патохарактерологические особенности коррелируют в этих случаях с психопатиями астеническою полюса. При втором варианте (стеническом), встречающемся реже, невропатические свойства личности проявляются лишь в процессе динамики, а до того остаются в скрытом состоянии.

Первый вариант (45 больных). Невропатические (соматопатические) состояния астенического круга наблюдаются в основном у женщин (40 из 45). Несмотря на разнообразие конституциональных аномалий, степень выраженности которых варьирует от акцентуаций характера до отчетливых психопатий (психастенических, шизоидно-истерических, сенситивно-шизоидных), объединяющей всех этих больных особенностью является преобладание астенических (в широком плане) черт в структуре их личности. Другая, общая для них особенность — наличие признаков соматовегетативной, симптоматической и реактивной лабильности, склонность к астеноневротическим расстройствам, вегетососудистым кризам. Для динамики этих расстройств предпочтительны вегетативные депрессии, психогенно (иногда ятрогенно) развивающиеся ипохондрические состояния типа кардио- и канцерофобий.

Второй вариант (16 пациентов). Невропатические (соматопатические) состояния стенического круга наблюдаются преимущественно у мужчин (10 из 16). Патохарактерологические особенности позволяют квалифицировать этих лиц как экспансивных шизоидов, гипертимиков, ананкастов, эпилептоидов, т. е. как психопатических личностей стенического полюса. Если при первом варианте пациентам свойственна склонность к разнообразным расстройствам телесной сферы, то больные второй группы до определенного времени, наоборот, почти не болеют и не обращаются к врачам. Соматопатия в этот период находится в латентном состоянии. В сравнении с присущим невропатам астенического полюса (первый вариант) комплексом физической несостоятельности у пациентов-стеников выявлялось обостренное чувство физического довольства, любования своим телом. Из всех занятий они предпочитали спорт, находя в нем высшее удовлетворение своих потребностей, возможность самовыражения. Хорошо развитые физически, подвижные, активные, они, несмотря на свойственную им психическую ригидность, были выносливы, получали удовольствие от ежедневных тренировок, спортивных упражнений. Некоторые из них полностью посвящали себя спорту. Своеобразный «культ тела» сказывался у них и в повышенном внимании к личной гигиене, к оздоровительным мероприятиям (массаж, бани и т. п.).

К возрасту 30 лет и старше состояние этих пациентов начинало претерпевать своеобразные динамические сдвиги, выявляющие скрытые до этого времени невропатические особенности. Речь идет о появлении аутохтонных или соматогенно провоцируемых стереотипно повторяющихся пароксизмов соматовегетативных расстройств —«ипохондрических раптусах» с сенестопатиями, психосенсорными, дисфорическими и фобическими расстройствами, гиперестезией и такими психоорганическими сенсациями, как мигрени, системные головокружения, разнообразные эмоционально-вегетативные и вегетососудистые кризы. Тогда же внезапно, но на короткое время, обнаруживались до того скрытые черты тревожной мнительности. Как и при первом варианте, у пациентов формировалось пристальное внимание к малейшим изменением своего физического здоровья, настоятельная необходимость в обращении за медицинской помощью, хотя при этом они предпочитали нетрадиционные способы лечения (гомеопатия, травы, сауна, разгрузочно-диетическая терапия и т. п.).

Малопрогредиентная шизофрения (небредовая ипохондрия)

Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния
Смулевич А.Б.



1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   17

Похожие:

Монография а б. Смулевича содержит всесторонний клинический анализ своего рода «переходной формы» iconПолное название темы работы
Мы живем в России. Это наш большой дом. Знать историю своей страны, своего рода очень важно. Поэтому я решила принять в конкурсе,...

Монография а б. Смулевича содержит всесторонний клинический анализ своего рода «переходной формы» iconНаименование услуги цена льготная цена
Лабораторная диагностика: Анализ крови клинический, Анализ мочи общий, Биохимические анализы (15), Электрофорез белков

Монография а б. Смулевича содержит всесторонний клинический анализ своего рода «переходной формы» iconНеврология продолжительность программы от 12 дней Медицинские показания
При покупке путевки необходимо иметь: экг, флг, клинический анализ крови, общий анализ мочи, заключение гинеколога (для женщин)

Монография а б. Смулевича содержит всесторонний клинический анализ своего рода «переходной формы» iconПолнокомплектная версия пцр: Глобал
Пцр: Оценка. Сравнительный подход: (маи, регрессионный анализ (аддитивная модель; мультипликативная модель 1 рода, 2 рода), метод...

Монография а б. Смулевича содержит всесторонний клинический анализ своего рода «переходной формы» iconСтандарты (нормы) и комментарии
Клинический анализ мочи включает в себя оценку физических и химических характеристик мочи: анализ содержащихся в моче твердых веществ,...

Монография а б. Смулевича содержит всесторонний клинический анализ своего рода «переходной формы» iconС разделением на разделы и возможностью планирования
Приводятся две формы программирования. Одна из них содержит все поля программирования, а другая содержит поля специфичных разделов....

Монография а б. Смулевича содержит всесторонний клинический анализ своего рода «переходной формы» iconМонография адресована читателям, интересующимся историей России и отношениями в российском обществе
Культ личности в России: попытка осмысления: Монография / В. В. Викторов. М.: Вузовский учебник: ниц инфра-М, 2012. 207 с.: 60x90...

Монография а б. Смулевича содержит всесторонний клинический анализ своего рода «переходной формы» iconКпсс в последние годы своего существования
В связи с этим немаловажным представляется анализ того что из себя представляла Коммунистическая партия Советского Союза в последние...

Монография а б. Смулевича содержит всесторонний клинический анализ своего рода «переходной формы» iconСистематика льнов
Секция Syllinum Griseb рода Linum L. содержит около 15 видов, распространенных в умеренном поясе Старого Света. На территории Северной...

Монография а б. Смулевича содержит всесторонний клинический анализ своего рода «переходной формы» iconГуз областной клинический онкологический диспансер, Ульяновск
В междольковых прослойках располагаются артериола, вены и лимфатические сосуды. Каждый фолликул окружен капиллярной сетью и содержит...