НазваниеЭй Анри Шизофрения Предисловие Жана Гаррабэ
страница21/36
Дата конвертации06.05.2013
Размер5.29 Mb.
ТипДокументы
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   36



XIII. 1955. Клинические формы и нозографическая проблема.

Шизофрения
Эй, Анри




Понятие ранней деменции сформировалось по сходству различных клинических картин, и эти «части» постоянно поднимают практическую проблему их связи с целым.

I. Параноидная форма является типичной формой шизофрении. Вместе с большинством французских авторов мы уже освободились от расплывчатых рамок «хронических бредов», характеризуемых тем, что они развиваются без разложения, следовательно, мы определяем группу шизофрении синдромом несоответствия, первичным бредовым опытом и тенденцией эволюционировать к распаду личности; поэтому для нас типичной формой шизофрении является то, что вслед за Крепелином называют «параноидной формой» — сердцевиной шизофрении в широком смысле (когда в нее включают, как за рубежом, все хронические бреды без дезагрегации) и в узком смысле (когда шизофрения определяется дезагрегацией: главным образом дискордантной, бредовой и аутистической). Итак, это мы должны ясно понимать: бреды, входящие в группу шизофрении, образуют ее центральную часть, типичную форму [1]. Таким образом, перед тем как описывать (кстати, в данном случае весьма сжато) другие крупные клинические формы, мы должны бросить взгляд на то, что нам говорят клиницисты и авторы современных работ о той параноидной форме, которую Крепелин называл «ранней деменцией» и которая соответствовала ядру блейлеровской шизофрении.

Во Франции совершенно естественно ввели в «параноидную группу ранней деменции» формы, которые раньше назывались «везаническими деменциями» (Deny и Camus, 1904, Tuillier-Landry, 1920), то есть хронические галлюцинаторные бреды, заканчивающиеся распадом личности (Nayrac, 1924, Ch. — H. Nodet, 1937, S. Jouannais, 1940). И никого не смущало, что рассматривается один-единственный участок — «хронических бредовых заболеваний», и он занимает столь значительный сектор ранней деменции шизофрении. В конечном итоге эти параноидные шизофренические формы определяют дезагрегация и конечный дефект. Они достаточно выразительно противостоят (согласно авторам и школам) бреду интерпретации, галлюцинаторному и другим систематизированным бредам.

За границей, в силу того, что вся масса хронического бреда расширила распространяющуюся по всем направлениям шизофрению, формы, называемые параноидными, одновременно более многочисленны и более разнообразны. Несмотря на то, что все они, относясь к шизофрении, по-прежнему структурально в достаточной мере гетерогенны.

Любопытно наблюдать, что Клейст и его школа усматривают в рамках шизофрении то разнообразие форм, которое французская школа выносит за пределы этой группы. Так, наряду с G. Meyer, К. Леонгардом, Кл. Фаустом, Н. Schwab и E. Neele (с 1941 по 1947 год), они попытались классифицировать параноидные шизофренические аффекции, то есть формы нуклеарных шизофрении, или же еще типичные для этой школы шизофрении (те, как они говорят, которые характеризуются прогрессирующим дефицитом). Эти параноидные формы представляют изменения телесного, социального или религиозного «Я» (согласно широко известной анатомо-клинической систематизации Клейста). Среди них выделяют пять форм:

1) «Фантазиофрения», характеризующаяся абсурдными идеями, псевдоузнаваниями, идеями величия, галлюцинациями, нарушениями мышления, странными телесными ощущениями.

2) «Конфабулянтная форма» (или «прогрессирующий конфабулоз»), состоящая из фантастических рассказов или упорядоченных выдумок; в ней часто присутствуют идеи величия и экстатические состояния (как и предыдущая, эта форма соответствует бреду воображения французских авторов).

3) «Прогрессирующий галлюциноз» (что мы называем «хроническим галлюцинаторным психозом») характеризуется словесными галлюцинациями (фонемы), откуда его обозначение как «фонемной» формы. Этой форме зачастую присущи зрительные галлюцинаторные представления, кинестезических же галлюцинаций нет никогда.

4) «Прогрессирующий соматопсихоз» (или ипохондрический), характеризуемый смешением кинестезических и акустико-вербальных галлюцинаций.

5) «Автопсихозы» (согласно старинной терминологии Вернике), к которым относятся бред воздействия и бред связи (последние, как нам кажется, несколько напоминают наш бред интерпретации).

Для французских клиницистов очевидно, что нельзя вот так относить к разряду «параноидных дефектов» любой бред такого сорта, по той простой причине, что не каждый из них «дефицитен».

Наоборот, мы считаем, что бред, представляющий описанную нами типичную шизофреническую структуру, является истинной параноидной формой шизофрении или, лучше было бы сказать, центральным ядром шизофрении.

II. Каковы подгруппы и крупные клинические формы шизофрении? Этот вопрос не снимается с повестки дня, поскольку он по-прежнему ставит проблему единства как такового шизофренических психозов, и C. Pascal (1911) прекрасно почувствовала остроту этой проблемы, когда столкнулась с невозможностью разграничить независимые формы для определения единства ранней деменции. Разумеется, именно это и есть позиция Блейлера и его школы. Таким образом, несмотря на различные попытки, все авторы постоянно возвращаются к круп-ным классическим формам времен Крепелина, которые являются одновременно свидетельством определенного разнообразия и гарантией клинического единства группы. Вот почему можно сказать, что на первом Всемирном психиатрическом конгрессе (Париж, 1950) дискуссия по поводу доклада Лангфельда, Bini и Aubrey Lewis зашла в тупик.

Итак, не отступая от клиники и традиции, опишем гебефреническую форму — ту, которая первой составила ядро группы — и столь же классическую гебефренокататоническую форму. Но нам кажется необходимым присовокупить к этим двум крупным клиническим формам и формы второстепенные: с одной стороны, ту, которую Блейлер назвал «простая шизофрения», а с другой, — группу случаев, так прекрасно изученных французской (Клод), а позже англосаксонскими школами (Салливен, P. Hoch и др.) — речь идет о шизоневротических формах.

А. Гебефреническая форма

Определенное количество понятий и клинических аспектов пересеклись таким образом, что их сочетание обязывает при любом определении шизофрении первым долгом упоминать об этом типе «ранней деменции». Например, шизофренический процесс, по мере того, как он развивается у молодых людей, проявляется особой эволюционирующей силой, так что «ранняя деменция молодых» (Морель, Hecker, Christian) была первым концептом, включившим первые наброски (Крепелин) шизофрении. Кроме того, клиническая картина, в большей или меньшей степени выделенная под названием «гебефрения», предполагает относительно простое дефицитное состояние. Если вернуться к спору о том, относить ли к гебефренической форме больных с бредом, у которых наблюдаются галлюцинации или кататонические феномены, то обычно приходят к общему мнению о том, чтобы вслед за Блейлером определять гебефрению как форму, которой, как правило, недостает второстепенных симптомов.

Вместе с тем эту форму очень сложно оценить статистически, поскольку, естественно, соотношение гебефренических форм в группе шизофрении значительно варьируется в зависимости от того, как определяется гебефрения: как деменция, напоминающая dementia simplex O. Diema (1903), либо по ее сходству с schizophrenia mitis Кронфельда (1928). Таким образом, речь идет, несомненно, о группировании важных фактов. В наших собственных статистических данных (А. Эй и Боннафу, 1938) по 128 случаям, исследованным с катамнестической точки зрения в перспективе от 5 до 40 лет и включающим тяжелые по определению формы, мы выделили 18 наблюдений этого типа, то есть примерно 15 %. Другие же авторы приводят гораздо более высокий процент. Так, W. Sadler в «Modern Psychiatry» (1943), изучая 3184 случая в штате Массачусетс, для гебефренической группы выводит показатель 52 %. Средний начальный возраст в этой группе, согласно нашему материалу, составляет приблизительно 23 года. Часто случается, что нарушения возникают в период полового созревания или в послеродовом состоянии. Чаще всего психоз начинается сразу же со стремительной эволюции и проявляется в прогрессирующих нарушениях поведения (страх, импульсивность, добровольное заточение, странности, апатия, возрастающее отсутствие интереса). Примечательнее всего быстрая эволюция деменции: почти всегда за два, три, четыре года больные погружаются в более или менее полное состояние деменции, но которая, как нам кажется, при любых шизофренических состояниях является состоянием, самым близким к дементной опустошенности.

Исследования, которыми мы обязаны Клейсту, Леонгарду и Фаусту (1950-1951), относятся к группе, состоящей из 24 гебефренических больных. В этой группе они выделяют четыре чистых типа: инфантильный придурковатый («lappisch»), депрессивный, апатический, аутистический.

Первый тип характеризуется тенденцией к грубоватым детским шуткам, глупостям, бессмысленной жизнерадостностью. Второй тип является главным образом депрессивной формой с ипохондрией и — эпизодически — бредовыми идеями преследования. Третий тип соответствует состоянию глубокой астении, прерываемой приступами возбуждения или депрессии с довольно частыми бредовыми идеями и галлюцинациями. Наконец, четвертый тип назван авторами «аутистическим» потому, что в тех случаях, которые начинаются, говорят они, как параноидная форма, наблюдаются бредовые идеи и галлюцинации, а также импульсивность, все это создает впечатление отказа от действительности.

Эти четыре формы могут сочетаться с другими шизофреническими аспектами, но определенное число черт, по мнению Клейста, являются фундаментальными; среди них мы должны особо отметить форму, которая в основном протекает прогрессивно. У единственного больного этой группы проявилась ремиссия, кстати сказать, неполная. Из всех больных, страдающих шизофренией, реже всего ремиссии наблюдаются среди гебефренических больных, как утверждают авторы.

Если бы мы, в свою очередь, захотели представить в виде схемы основные структурные черты этой формы гебефрении, то выделили бы четыре черты.

1) Основным в ней является синдром несоответствия. Именно он почти исключительно представляет клиническую картину и по мере быстрого развития психоза разложение очень скоро становится эквивалентным состоянию деменции («Verblodung» немецких авторов).

2) Бредовый и галлюцинаторные опыты, интермиттирующие или дискретные и чаще всего не выявленные.

3) Аутизм убогий и проявляется только в примитивном поведении простоватого удовлетворения, инфантилизме, пустых мечтах.

4) Эта форма шизофренической деградации, в каком бы возрасте она не проявилась — в молодости, в начале зрелости — отмечена чертами характера, свойственными периоду полового созревания и отрочеству, по меньшей мере в начале эволюции.

Особо следует отметить две клинические разновидности: с одной стороны, депрессивную неврастеническую ипохондрическую форму, в которой преобладает инертность и которая зачастую сопровождается кататоническими синдромами; с другой стороны, форму импульсивную с бурными реакциями, при которой иногда возникают сложности диагностики эпилепсии.

Наконец, мы должны вслед за Клейстом и его учениками подчеркнуть, что чаще всего к этой группе гебефрении относятся люди с низким интеллектуальным уровнем, не обладающие профессиональными навыками, обычно лепто-атлетического или лептодиспластического физического типа.

В. Гебефренокататоническая форма

Речь идет об очень давно известной форме, поскольку ее прекрасно описал еще Kahlbaum (1874), которая характеризуется особой ролью кататонического психомоторного синдрома в клинической картине. Под словом «кататония» на самом деле подразумевают совокупность психомоторных нарушений, характеризуемых в их самой типичной форме утратой двигательной инициативы, определенным уровнем мускульного давления, паракинетическими феноменами и психическими нарушениями, среди которых преобладают в основном ступор и негативизм. Естественно, вся группа шизофрении, так сказать, «выжата» из этого несоответствия поведения, крайнюю форму которого являет собой кататонический синдром. Вместе с тем некоторые случаи (12 % согласно нашим собственным статистическим данным, 1938; 10 % — по W. Sadlery, 1945) определяются как форма, в которой преобладает чисто кататоническое поведение.

«Кататония»

Клиническое описание

Мы не можем сейчас привести подробное описание несоответствия поведения кататонического типа, со всеми его странностями, импульсивностью, манерностью и последовательностью фаз каталептической акинезии или парадоксальной гиперкинезии. Мы просто напомним основные симптомы, составляющие типичный кататонический синдром:

1) Психомоторный негативизм. Проявляется во всем поведении массового отказа, блокады, оппозиции и напряженности. Мутизм, ригидность, закрытие век, зарывание под одеяло, отказ от пищи — вот его основные проявления.

2) Психомоторная инертность. Характеризуется пассивностью и автоматизмом, порой доходящими до своеобразной парадоксальной внушаемости. Так, пассивное подчинение приказам может приводить в замешательство («Befehlsautomatismus»). Эхомимия, эхопраксия, эхолалия отражают глубинную склонность к персеверации, монотонности, повторению и фиксации психомоторного образа действий.

3) Стереотипии. Симптом стереотипии всегда привлекал внимание клиницистов (Abely, 1916; Klasi, 1921; Fromm-Reichmann, 1942 и др.). Это движения или поведение, характеризующиеся итерацией. Различают стереотипии движений (царапание, разрывание, ритмичные движение конечностей, головы или тела, бесконечно повторяемые жесты и т. д.), поз (положение стоя, в виде египетской статуи, в виде психической подушки в горизонтальном положении и т. д.), стереотипии речи (повторение одних и тех же слов, одних и тех же фраз, палилалия, палиграфия, вербигерация), наконец, стереотипии поведения (бесконечное хождение вокруг дерева, подметание, бессмысленные и карикатурные движения и т. д.). Эти стереотипии постепенно теряют свое первоначальное значение, но все авторы, начиная с Блейлера и Klasi, признали, что они отражают монотонную и постоянную потребность в символической реализации.

4) Парамимия и манерность. Недовольные гримасы, взрывы смеха, беспричинные улыбки, тики с покашливанием составляют наиболее-частые клинические аспекты. Но все эти психомоторные проявления и выражения являются, так сказать, результатом более широкого и основного типа поведения — манерности. Мы исследовали его ранее, упоминая о самых известных работах по этому вопросу (Dromard, 1909; Reboul-Lachaux, 1921; Homburger, 1922; Bostroen, 1928; R. Back, 1943; Минковский, 1948; Баррисон, 1953 и пр.). Речь идет, по сути, об общей тональности театральной аффектации, кривляний, которые налагают на любое поведение, а особенно на жесты и мимику, искусственную нагрузку «манер». Эта манерность развивается либо в направлении своеобразной церемонной игры, либо в пароксистической форме интенсивной экспрессивной драматизации («Patheticismus» Kahlbauma).

5) Импульсы. Речь идет о внезапных психомоторных разрядках, сохраняющих в виде самой типичной формы тайну их психологической детерминации. Это холодные и загадочные импульсы, поражающие как нелепостью, так и жестокостью. Чаще всего эти побуждения носят агрессивный и кластический характер, иногда доходят до вспышек смертоносной жестокости, чаще же всего речь идет о неожиданной попытке бегства, беспорядочном возбуждении или внезапных приступах гнева. В вербальном плане они также проявляются в виде копролалии, в длительной канители или криках. Иногда также речь идет о настоящих приступах типа короткого замыкания, отражающихся на теле больного (он бьет себя, калечит, царапает и т. п.). Именно такое поведение определяет «просектическую» форму кататонии (Леонгард и Клейст). К этим импульсивным проявлениям следует добавить все виды паракинетического и гиперкинетического автоматизма, которые проявляются как прорывы вынужденных движений. Так, S. Rousset (1935) изучил все импульсивные моторно-идейные формы как составляющие неотъемлемую часть кататонического синдрома.

6) Каталепсия и нарушения моторных функций. Начиная с Kahlbauma, были выявлены пластичность, ригидность и фиксация поз. Сегменты конечностей могут быть пассивно отданы на произвол наблюдателя, который пальцами ощущает, что мускульные массы, как мягкий воск (восковая гибкость). Едва обозначенная, каждая поза уже принята, а раз она однажды принята, то и удерживается по мере возможности. Таким образом, феномен каталепсии или персеверации активных либо пассивных поз представляет собой один из наиболее типичных аспектов, который для некоторых авторов является патогномоничным при каталепсии. Кисть больного продолжает плотно сжимать протянутую руку (кататоническая рука). Рука остается в положении, которое ей сообщили (симптом Лазега), а иногда даже случается, что после перкуссии коленного сухожилия нога так и остается вытянутой (симптом Майяра). С 1927 по 1938 год Барюк кропотливо изучал особый характер этой мускульной пластичности. В частности, он подчеркивал ригидность мускульных масс, активное сопротивление, которое испытывают при попытке вызвать движение, сопротивление, которое затем трансформируется в пассивность. Все эти симптомы, говорит он, разнообразны и парадоксальны как по построению, так и по топографическому распределению. Примечательно, на самом деле, что функции и механизмы равновесия и статики у кататонических больных не затронуты. Например, реакция на толчок и поиски постуральных рефлексов — отрицательны (NB! Это симптомы болезни Паркинсона, при кататонии их не находят. — Прим. ред.). У клинициста складывается мнение не о наличии амиостатических нарушений механического свойства мышц, но скорее о некоем мышечном потворстве, которое вводит в игру психические изменения. Создается впечатление, что эти клинические факты, кстати, согласуются с эргографическими и электромиографическими обследованиями, которые демонстрируют разнообразие этих феноменов и влияние, которое оказывают на них психические факторы. Вместе с тем может случиться, что кататоническая каталепсия отражает состояние интенсивной контрактуры и что можно выявить нарушения хронаксии (Барюк и Бургиньон) или признаков (блефароспазмы, миоклонии, контрактуры проксимального типа), которые сближают это состояние с экстрапирамидальными контрактурами (Гиро, Bostroem, Клейст, Schaltenbrandt).

7) Кататонические трофические нарушения. Все то, что мы только что описали как трофические и васкулярные нарушения, могло быть названо и в этом пункте, поскольку именно при кататоническом синдроме они встречаются чаще всего. Просто напомним о важности кататонического псевдоотека при сухожильной ретракции и обо всех феноменах периферического сужения сосудов.
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   36

Похожие:

Эй Анри Шизофрения Предисловие Жана Гаррабэ iconШизофрения (общая характеристика)
Для этого заболевания характерна своеобразная дискордантность (расщепление, разобщенность) мышления, эмоций и других психических...

Эй Анри Шизофрения Предисловие Жана Гаррабэ iconЛитература 1
Сатира и ее задачи в понимании Кантемира («Предисловие к сатирам», «На вторую сатиру к читателю предисловие»)

Эй Анри Шизофрения Предисловие Жана Гаррабэ iconШизофрения считается одним из наиболее серьезных заболеваний человеческой психики. Это не просто раздвоение личности, а нарушение мышления, эмоциональные
Признаки шизофрении могут быть самые разнообразные. Многие из них характерны для здоровых людей в некоторых жизненных ситуациях,...

Эй Анри Шизофрения Предисловие Жана Гаррабэ iconУзнавание образов. Память и мозг бергсон (Bergson) Анри (18 октября 1859 4 января 1941) французский философ-идеалист, представитель ин­туитивизма и
Бергсон (Bergson) Анри (18 октября 1859 — 4 января 1941) — французский философ-идеалист, представитель ин­туитивизма и экзистенциализма....

Эй Анри Шизофрения Предисловие Жана Гаррабэ iconАфиногеновой Предисловие В. Гульченко Редактор и автор комментариев В. Забродин Обложка и верстка Д. Лавровой © cinematograph ab 1990 norstedts forlag ab
В. Гульченко, предисловие, 1997 © Музей кино, 1997 isbn 9985-827-27-9 Редакционная правка и приведение к виду комфортного чтения...

Эй Анри Шизофрения Предисловие Жана Гаррабэ iconВсего одна ночь
Небольшое кафе на берегу моря. Семья Роланов в полном сборе празднует день рождения младшего сына Жана

Эй Анри Шизофрения Предисловие Жана Гаррабэ iconПоль Эжен Анри Гоген
«А, ты ревнуешь?», 1892, «Жена короля», 1896, «Сбор плодов», 1899,— все в гмии; «Женщина, держащая плод», 1893, «Таитянские пасторали»,...

Эй Анри Шизофрения Предисловие Жана Гаррабэ iconЛибретто Анри Мельяка и Луи Галеви
Офицеры, солдаты, мальчишки, работницы табачной фабрики, молодые люди, цыгане и цыганки, контрабандисты, тореадоры, пикадоры и другие....

Эй Анри Шизофрения Предисловие Жана Гаррабэ iconЖана кокто «орфей» /1949/ Пока мы здесь разыгрываем роли в надежде славной лицедейской доли
Имел успех он и в киноклубе, работающем вот уже четвёртый год в рамках «Литературной гостиной» при библиотеке русской книги

Эй Анри Шизофрения Предисловие Жана Гаррабэ iconЖана Ануя "Эвридика"
Но при тонком подходе и глубине на сцене вполне способна явиться гармония. Как в спектакле "Орфей и Эвридика" в Театре Луны, который...