НазваниеГ. Г. Иванов, В. Е. Дворников электрокардиография высокого разрешения (Учебно-методическое пособие)
страница3/3
Дата конвертации09.05.2013
Размер411.28 Kb.
ТипУчебно-методическое пособие
1   2   3

РЕГИСТРАЦИЯ ППП У БОЛЬНЫХ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ

ФОРМОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ
Успешное лечение и профилактика ПМА тесно связаны с вопросами ее прогнозирования. На протяжении 70-80 годов решение проблемы прогноза развития ПМА базировалось на ряде клинических признаков: пол, возраст, наличие клинических признаков недостаточности кровообращения, гипертонической болезни, сахарного диабета, частоты желудочковых сокращений при пароксизме. Использовался такой доступный метод как стандартная ЭКГ на которой к прогностически неблагоприятным признакам относили:увеличение продолжительности зубца Р свыше 120 мс, увеличение индекса Макруза и расстояния между вершинами более чем на 40-50 мc, снижение амплитуды зубца Р во всех отведениях, наличие частых предсердных и желудочковых экстрасистол, пароксизмов предсердной тахикардии и миграции водителя ритма. В настоящее время прибегают к суточному мониторированию ЭКГ, эхокардиографии, электрофизиологическому исследованию, дифференциально усиленной ЭКГ. Для более объективной оценки электрофизиологических изменений в миокарде предсердий и прогнозирования устойчивости синусового ритма у больных с ПМА используют математические методы анализа ЭКГ с построением автокорреляционной функции, гистограмм волн FF, кардиоинтервалографию. Однако диагностическая ценность стандартных методов ЭКГ-анализа колеблется от 30 до 50%.

Расширению предсердий, в частности левого, придается большое значение в возникновении фибрилляции/трепетания (ФП/ТП).Действительно представляется логичным, что чем значительнее размеры предсердий, тем более выражено изменение их ультраструктуры и, следовательно, возрастает вероятность появления и учащения пароксизмов тахикардии с механизмом re-entry. Была установлена зависимость между вероятностью сохранения синусового ритма после кардиоверсии в течение 6 месяцев и размерами полости левого предсердия (ЛП) - вероятность срыва ритма высокая при 4,5- 5,0 см. Имеет также значение соотношение размеров полости ЛП и размера корня аорты. Предложено понятие "критический порог" увеличения полости ЛП (хронические формы), при котором аритмиистановятся неизбежными. Однако, как и большей части медицинских проблем, здесь не все однозначно. Эхокардиографические исследования показали, что ПМА и трепетания предсердий (ТП) нередко возникают у лиц, имеющих нормальные размеры предсердий, а увеличение числа пароксизмов не всегда коррелирует расширением левого и правого предсердий. Более чем у 50% больных с ПМА на фоне алкагольной дистрофии так же не выявлено расширения ЛП.

Первые исследования по использованию метода ЭКГ ВР в идентификации пациентов с мерцательной аритмией не имели успеха. Работа Engel и соавт., опубликованная в 1988 году показала неэффективность этой методики в выявлении больных с пароксизмальной мерцательной аритмией. Несколько позднее, в 1990 году Opolski и соавт., в 1991 году Fukunami и соавт., Marconi и соавт., Stafford и соавт. и др. сообщили об успешном использовании метода ЭКГ ВР в идентификации пациентов с риском развития мерцания предсердий. Так, Fukunami и соавт. нашли значительные статистически достоверные различия при использовании методики ЭКГ ВР с синхронизацией и накоплением сигнала по Р-волне (P wave SA ECG) между группами больных с наличием и отсутствием пароксизмальной формы мерцания предсердий по амплитудным и временным параметрам. RMS Last 10 мs и RMS Last 20 мs были значительно ниже у пациентов с мерцанием предсердий на фоне синусового ритма, чем у контрольной группы (1,92+/-0,58 мкВ против 2,49+/-0,78 мкВ, р<0,001 и 2,47+/-0,78мкВ против 3,46+/-1,20 мкВ, p<0,0001 сответственно). В показателях RMS Last 30 мс не было значительных различий. Показатели FiP были значительно более продолжительными у пациентов с пароксизмами фибрилляции предсердий, чем в контрольной группе (137,0+/-14,3 против 118,6 +/-11,3 мс, p<0,001 соответственно). По данным ряда авторов, чувствительность, специфичность, предсказывающая ценность метода ЭКГ ВР для выявления больных с пароксизмальной формой мерцания предсердий колеблется от 63% до 93%, от 59% до 98%, от 73% до 96% соответственно.

В 1995 году опубликована работа Gondo и соавт.( ), целью которой было выявление оптимального критерия в идентификации больных с пароксизмальной формой мекрцания предсердий. Исследователи определили, что наряду с другими показателями (продожительность FiP, Under 5 мкВ, RMS Last 20 мс), показывающими высокую эффективность метода, показатель продолжительности сигнала Under 3 uV более 15 мc был наилучшим. Чувствительность и специфичность метода ЭКГ ВР при этом составила 100%.

Рассматривая вопрос регистрации ППП, следует учитывать возможность влияния на них ряда факторов cреди которых следует отметить: перегрузку предсердий обьемом и давлением, гипертрофию предсердий и ее степень, наличие или отсутствие органических заболеваний сердца, давность возникновения пароксизмов, их длительность и частоту, сопутствие синдрома слабости синусового узла. Между тем, надо отметить, что эти вопросы недостаточно изучены и требуется проведение дальнейших исследований.

Ogawa и соавт. в своей работе исследовали влияние перегрузки левого предсердия на показатели ЭКГ ВР. В исследование вошли 3 группы пациентов: 1) здоровые (10 чел.), 2) страдающие пароксизмальной формой мерцательной аритмии: мерцанием (Pafib) или трепетанием предсердий (Pafl) (25 чел.) и 3) без мерцательной аритмии, но имеющие увеличение размеров левого предсердия свыше 40 мм или давление заклинивания в легочных капилярах свыше 20 мм Hg (17чел.). Авторы не нашли какой-либо существенной разницы в продолжительности UnFiР волны среди 3 групп. Продолжительность FiP и Fi-UnFiP как у пациентов с мерцательной аритмией, так и у пациентов с увеличенным размером левого предсердия была более длительной, чем у здоровой группы. Не было значительной разницы в этихп показателях у пациентов 2 и 3 групп. Исследователи делают вывод о том, что перегрузка левого предсердия у пациентов без нарушения ритма сердца также влияет на временные показатели ЭКГ ВР, что следует учитывать при использовании этого метода в практике. Согласно приведенным в работе Villani G. И соавт. данных, индекс дисперсии Р-зубца, определенный в отведениях Х, Y и Z (дисперсия свыше 5.5 мс) при комбинации с показателем длительности фильтрованного сигнала, позволяет существенно повысить чувствительность и специфичность метода ЭКГ ВР при идентификации пациентов с высоким риском развития ПМА.

Вопрос, зависят ли показатели ЭКГ ВР у больных с пароксизмальной формой мерцания предсердий от наличия структурного заболевания сердца, остается открытым. Показана более высокая чувствительность и специфичность ППП у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией при наличии ишемической болезни сердца, чем у больных с идиопатической формой мерцательной аритмии. Fukunami и соавт. нашли, что независимо от органического заболевания сердца у пациентов с мерцанием предсердий имелись явные изменения показателей ЭКГ ВР.

Несомненно, наиболее практически ценными представляются прогностические исследования, позволяющие оценить риск возникновения мерцательной аритмии или риск перехода пароксизмальной формы мерцания предсердий в постоянную форму. Abe и соавт. проводилось наблюдение 71 пациента с пароксизмальной формой мерцания предсердий. Было показано, что у 10 из них за период 22+/-13 месяцев установилась постоянная форма мерцания предсердий, а у 61 пациента за период 31+/-18 месяц изменений не произошло. По мнению авторов, такие критерии ЭКГ ВР, как продолжительность FiP > 145 мc и RMS 30 мc < 3uV позволяют прогнозировать риск перехода мерцательной аритмии в хроническую форму c xувствительностью 75% и специфичностью 93,7%. В целом большая часть исследователей придерживается точки зрения согласно которой метод ЭКГ ВР эффективен в идентификации пациентов с пароксизмальной формой мерцания предсердий.

Turitto и соавт. провели сопоставление показателей ЭКГ ВР и ЭХО КГ у пациентов с пароксизмальной формой мерцания и трепетания предсердий. Продолжительность FiP была увеличена как у тех, так и у других (150+/-11 и 147+/-26 мсек соответственно). Была установлена достоверная корреляция между продолжительностью FiP и обьемом левого предсердия. Исследователи считают, что с помощью временного показателя FiP невожможно определить, имеется ли у пациента мерцание или трепетание предсердий. Продолжительность FiP отражает лишь увеличенный обьем левого предсердия. Амплитуда и продолжительность потенциалов области замедленного проведения в нижне-задней стенке правого предсердия - потенциального электрофизиологического субстрата развития трепетания предсердий - недостаточно большие для того, чтобы вызвать удлинение FiP. По совокупности показателей увеличенной продолжительности FiP и увеличенного объема правого предсердия можно предсказать развитие трепетания предсердий. Поздние потенциалы предсердий чаще выявляются у пациентов с пароксизмальной формой мерцания предсердий, чем у пациентов с предсердной тахикардией, развивающейся по механизму re-entry.

Несмотря на то, что метод ЭКГ ВР, в частности для изучения поздних потенциалов предсердий, пока не нашел широкого применения в практической кардиологии вследствие технического несовершенства и отсутствия единых методических подходов необходимость дальнейших исследований в этом направлении для оценки их значимости у кардиологических больных не вызывает сомнения.



    1. ПОЗДНИЕ ПОТЕНЦИАЛЫ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С

ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ТРЕПЕТАНИЯ И МЕРЦАНИЯ

ПРЕДСЕРДИЙ

С целью исследования параметров ППП с использованием метода стандартного временного анализа, а также спектрально-временного картироваия нами проведена серия исследований у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии (ПМА) на фоне различных форм ИБС для оценки возможности их использования в прогнозировании развития этого вида аритмий.

Обследовано 110 больных (65 мужчин и 35 женщин) с различными формами ИБС (средний возраст 55+/-6 лет), среди них 60 больных с ПМА на фоне ИБС (1-я группа), 20 больных со стенокардией, без указаний в анамнезе на инфаркт миокарда и ПМА (2-я группа), 30 больных в остром периоде ИМ без ПМА, но единичной суправентрикулярной экстрасистолией (3-я группа). Контрольную группу составили 27 здоровых добровольцев в возрасте 33+/-18 лет (таб. 7).

Анализировали длительность интервала P-Q, нефильтрованного (DP) и фильтрованного (FDP) сигнала зубца Р (40 - 250 Гц), длительность фильтрованного сигнала на уровне 5 мкВ (D5), амплитуду частотного спектра всего Р зубца (RMSP) и последних 20 мс (RMS20).
Показатели частотно-временного анализа зубца Р при усреднении по

P и R зубцам (M+/-m) Таб. 7

--------------------------------------------------------------------------------------------

Показатель Группа обследованных

Контр. 1-я 2-я 3-я

(n=27) (n=60) (n=20) (n=30)

---------------------------------------------------------------------------------------------

Длительность интервала P 164+/-12 170+/-11 182+/-14 167+/-12

P-Q, мс

Длительность нефильтро- P 110+/-10 126+/-8 121+/-9 116+/-10

ванного зубца Р (DP),мс

Длительность фильтрован- P 116+/-8 139+/-8* 118+/-9 114+/-8

ного зубца Р (FDP),мс

Длительность на уровне P 19+/-5 27+/-8 33+/-6 16+/-6

5 мкВ (D5), мс

Общая амплитуда зубца Р P 6.8+/-0.8 4.5+/-0.7* 3.7+/-0.6* 5.4+/-0.6

(RMSP), мкВ

Амплитуда последних 20 P 3.2+/-0.4 3.1+/-0.4 1.9+/-0.3* 4.4+/-0.7

мс (RMS20), мкВ

Отношение RMSP/RMS20 Р 2.1+/-0.2 2.1+/-0.4 1.2+/-0.4* 1.2+/-0.2*

Количество больных с ППП 27/3(12%) 60/42(71%) 20/4(20%) 30/5(16%)

------------------------------------------------------------------------------------------------

Примечание: *- достоверность различий по сравнению с контрольной группой
Как видно из представленных данных, признаки ППП в контрольной группе отмечены в 12% случаев, в группе с ПМА - в 71% случаев. В группе с ПМА наблюдалась наибольшая длительность нефильтрованного и фильтрованного зубца Р (P <0.02). Важно отметить выявленное снижение (на 9%) в контрольной группе значений RMSP при усреднении по R зубцу по сравнению с его абсолютными значениями при усреднении по Р зубцу и аналогичное снижение показателя RMS20 (на 10%).
При сравнении результатов ЭКГ ВР между группой больных ПМА с нормальным размером левого предсердия (ЛП) - до 40 мм и группой без нарушения ритма, но с расширенным ЛП - свыше 40 мм, выявлены достоверные различия по параметру FDP (140,5+/-13.6 мс и 118,0+/-14,6 мс; p , 0001, cоответственно). Показатель FDP был также достоверно выше у больных ПМА с расширенным ЛП, чем у больных с расширенным ЛП без нарушений ритма. ППП определялись у 11 из 12 больных (92%) с расширенным ЛП и ПМА и лишь у 2 из 8 больных (25%) с расширенным ЛП, но без нарушений ритма сердца. Достоверных различий между параметрами у больных с нормальным ЛП и расширенным ЛП как в группе 1, так и в группе 2 не было. Однако имелась тенденция к увеличению временных и уменьшению амплитудных показателей фильтрованного Р зубца у больных в 1-й и 2-й группах с увеличенным ЛП по сравнению с показателями у больных тех же групп с нормальным размером ЛП.
Совпадение положительных результатов ЭКГ ВР и ЧПЭС (регистрация ППП и индукция мерцательной аритмии) наблюдалась у 19 из 27 пациентов (70%). Совпадение отрицательных результатов двух методов определялось у 1 из 27 пациентов (4%). Мерцательная аритмия не индуцировалась у 6 человек с положительным тестом ППП из 27 обследованных (22%). У 19 из 20 больных с индукцией приступа МА определялись ППП: чувствительность метода ЭКГ ВР - 95%. Лишь у 1 из 7 больных с отрицательным ответом при электростимуляции отсутствовали ППП: специфичность метода низкая - 14%. Ценность положительного результата ЭКГ ВР для предсказания индукции МА - 76%, т.е. у 19 из 25 больных с ППП индуцирована МА. Предсказывающая ценность отрицательного результата низкая - 50%: у 1 из 2 человек с отсутствием ППП не индуцирована МА. Общая предсказывающая ценность теста на ППП - 74% (20/27).

Для идентификации больных с ПМА и без таковой различные сочетания показателей частотного спектра были проанализированы методом пошагового дискриминантного анализа: самой высокой диагностической ценностью обладал показатель FDP, его чувствительность была 77%, специфичность - 84%, предсказывающая ценность - 81%. Была получена линейная дискриминантная функция: 0.0501(FiP-129.72) - 0.2065 (RMS20 - 3) > - 0.18637. В результате проведенного анализа удалось показать, что сочетание двух показателей FDP и RMS20 оказалось оптимальным - чувствительность увеличилась до 89%, специфичность - до 84%, предсказывающая ценность положительного результата - до 85%, предсказывающая ценность отрицательного результата - до 88%, а общая предсказываюзая ценность - до 86%.

Следующим этапом статистического анализа было определение оптимальных пороговых значений показателей ЭКГ ВР, при которых диагностическая ценность метода является максимальной. Для достижения этого был проведен ROC-анализ (Receiver Operating Characteristic analysis) и проанализированы ROC-кривые для каждого из четырех показателей

Диагностическая ценность метода ЭКГ ВР при вычесленных оптимальных

пороговых значениях на данной выборке пациентов представлена в таб. 8

. Таб. 8

---------------------------------------------------------------------------------------------

FiP RMS20 D5 RMSP

> 125мс < 3.0 мкВ > 20 мс < 5.0 мкВ

--------------------------------------------------------------------------------------------

Чувствительность 96% 79% 71% 69%

(50/52) (41/52) (37/52) (36/52)

Специфичность 80% 80% 75% 55%

(41/51) (41/51) (38/51) (28/51)

Предсказующая цен- 83% 80% 74% 61%

ность пол.рез-та (50/60) (41/51) (37/50) (36/59)

Предсказующая цен- 95% 79% 72% 64%

ность отр.рез-та (41/43) (41/52) (38/53) (28/44)

Общая предсказующая 88% 80% 73% 62%

ценность (91/103) (82/103) (75/103) (64/103)

--------------------------------------------------------------------------------------------

Таким образом, показатели FiP > 125 мс и RMS20 < 3.0 мкВ в представленной выборке можно рассматривать критериями при идентификации больных с мерцательной аритмией. Показатели D5и RMSP из-за низкой диагностической ценности нецелесообразно использовать в качестве самостоятельных критериев.

Исследование большого массива данных, полученных в проведенных нами исследованиях, очевидное влияние хоть и небольшой, но все же неоднородности сопоставляемых выборок больных и лиц контрольной группы, вероятная необходимость учета влияния пола и возраста, обуславливали определенные отличия результатов получаемых на различных выборках больных. Кроме этого факта разнообразие существующих программно-технических средств и алгоритмов выделения поздних потенциалов предсердий позволило предложить нам, как и при анализе ПЖП, промежуточную градацию "возможно наличие поздних

потенциалов желудочков" (Таб.9)

Таб. 9

---------------------------------------------------------------------------------

П Р И З Н А К И П П П

ЕСТЬ ВОЗМОЖНО НАЛИЧИЕ НЕТ

FDP, мс > 129 120 - 129 < 119

D5, мс > 33 21 - 32 < 20

RMS20, мкВ < 1.8 1.9 - 3.9 > 4.0

---------------------------------------------------------------------------------
Результаты временного анализа зубца Р . ЭКГ ВР у здорового человека и больного с частыми пароксизмами мерцательной аритмии представлены на рис 10.

В настоящее время в повседневной клинической практике все шире используются новые современные методы электрокардиографического обследования, которые значительно расширяют диагностические возможности метода. Овладение теоретическими основами метода электрокардиографии высокого разрешения и навыками практической работы, позволит обеспечивать современные уровень электрокардиографической диагностики и повысить эффективность проводимой терапии
1   2   3

Похожие:

Г. Г. Иванов, В. Е. Дворников электрокардиография высокого разрешения (Учебно-методическое пособие) iconГалогены Учебно-методическое пособие по неорганической химии
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов всех форм обучения, изучающих курс «Неорганическая химия»

Г. Г. Иванов, В. Е. Дворников электрокардиография высокого разрешения (Учебно-методическое пособие) iconУчебно-методическое пособие Мероприятие 2
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов ннгу, обучающихся по направлению подготовки 020400. 62 «Биология», изучающих...

Г. Г. Иванов, В. Е. Дворников электрокардиография высокого разрешения (Учебно-методическое пособие) iconУчебно-методическое пособие. Минск
Учебно-методическое пособие предназначено для врачей офтальмологов стационаров и поликлиник

Г. Г. Иванов, В. Е. Дворников электрокардиография высокого разрешения (Учебно-методическое пособие) iconУчебно-методическое пособие для семинарских занятий и самостоятельной работы специалистов и бакалавров очной формы обучения
Профилактика подростковых наркомании и алкоголизма: причины и профилактика: учебно-методическое пособие [Текст] / сост. Т. В. Коробицина....

Г. Г. Иванов, В. Е. Дворников электрокардиография высокого разрешения (Учебно-методическое пособие) iconУчебно-методическое пособие Уфа 2010 Учебно-методическое пособие предназначено для выполнения лабораторных работ по курсу органической химии, дисциплины «Органическая химия»
Учебно-методическое пособие предназначено для выполнения лабораторных работ по курсу органической химии, дисциплины «Органическая...

Г. Г. Иванов, В. Е. Дворников электрокардиография высокого разрешения (Учебно-методическое пособие) iconУчебно-методическое пособие чита 2009 удк: 614. 253 (07) Авходиев Г. И., Кот М. Л., Беломестнова О. В. Биомедицинская этика: Учебно-методическое пособие. Чита, 2009. 216 с
Анализируются такие аспекты биоэтики, как достоинство пациента, свобода личности и информированное согласие, «право на смерть», дилеммы,...

Г. Г. Иванов, В. Е. Дворников электрокардиография высокого разрешения (Учебно-методическое пособие) iconУчебно-методическое пособие минск Белмапо
Методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов государственных и частных лечебных учреждений. Пособие может быть использовано...

Г. Г. Иванов, В. Е. Дворников электрокардиография высокого разрешения (Учебно-методическое пособие) iconУчебно-методическое пособие Казань 2008 Казанский государственный университет
А. Н. Кольчугин, В. П. Морозов, Э. А. Королев. Краткий курс петрографии осадочных пород. Учебно-методическое пособие. – Казань: Казанский...

Г. Г. Иванов, В. Е. Дворников электрокардиография высокого разрешения (Учебно-методическое пособие) iconУчебно методическое пособие Минск 2007 удк 616. 16 002. 151 053. 1 (075. 9)
Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия учебно – методическим советом

Г. Г. Иванов, В. Е. Дворников электрокардиография высокого разрешения (Учебно-методическое пособие) iconФедеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «южный федеральный университет» Т. Ф. Капитан история печати дона и северного кавказа ХХ века (учебно-методическое пособие)
История печати Дона и Северного Кавказа ХХ века: Учебно-методическое пособие. – Ростов-на-Дону, 2008. — 60 с