Ленинградское отделение

НазваниеЛенинградское отделение
страница20/32
Дата конвертации16.05.2013
Размер4.94 Mb.
ТипДокументы
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   32

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ

Боль при стенокардии. Хотя упоминание симптомов острой коронарной недостаточности встречается еще у врачей Древней Греции, классическое описание ангинозного приступа дал W. Heberden в 1768 г.

Х а р а к т е р типичной ангинозной боли — давящий, сжимающий. Боль тупая, тягостная, и если воспринимается как острая, то это более свидетельствует о ее интенсивности. Иногда она производит впечатление инородного тела за грудиной или в горле, ощущается как онемение, жжение, саднение, изжога, реже — как щемящая, сверлящая, ноющая.

Л о к а л и з a ц и я ангинозной боли наиболее типична за верхней или средней частью грудины или несколько влево от нее в глубине грудной клетки. Иногда боль располагается в нижней части грудины, левой половине грудной клетки, надчревной области. В принципе, эпицентр болевых ощущений может находиться в любом месте от нижней челюсти до надчревной области.

Иногда боль отмечают в правой половине грудной клетки, в правом плече или предплечье или изолированно в области сердца.

Различия в местонахождении боли зависят от особенностей кровоснабжения и иннервации сердечной мышцы, топики поражения, путей проведения болевой импульсации и наличия сопутствующих заболеваний.

Слабая боль занимает малую площадь, сильная — большую, иногда охватывая всю грудную клетку.

Локализация и характер ангинозной боли настолько типичны, что проявляются в жестах больных, которые при рассказе об ее месте и характере кладут сжатый кулак на грудину — «признак Левина».

Другие накрывают грудину ладонью или сводят две ладони на грудине, или передвигают сомкнутые пальцы вверх и вниз по грудине. Эти жесты W. Martin (1957) назвал бессловным диагнозом боли.

Иррадиация боли отмечается у большинства больных, и тем обширнее, чем сильнее выражена боль. В большинстве случаев иррадиация наблюдается в левое плечо, предплечье, лопатку, кисть по внутренней поверхности предплечья, ходу локтевого нерва, что, однако, не является патогномоничным, так как встречается и при других заболеваниях. Более специфично отражение боли в оба плечевых сустава, плеча и предплечья, а особенно — в шею, нижнюю челюсть, зубы. Иногда боль отдает в верхнюю половину брюшной полости, очень редко — в поясничную область.

Иррадиация боли зависит от того, по каким нервным волокнам и в какие сегменты спинного мозга она проводится. Так, в спину, грудь, левую руку боль проводится по спинномозговым нервам сегментов Cvi—Ti-iv; в плечо, шею — Cv-viii; нижнюю челюсть — СIII и по нижнечелюстному нерву; брюшную полость — Ciii-v и диафрагмальному нерву.

Характер иррадиирующей боли может не отличаться от основной. Тем не менее при иррадиации в нижнюю челюсть, лопатку она нередко становится острее (зубная боль, ощущение иглы, гвоздя), а в плечи, предплечья или кисти, напротив, слабее, в виде онемения, одеревенения, похолодания или резкой слабости конечности.

Иногда ангинозный приступ начинается только с ощущений в зоне иррадиации и лишь позднее боль становится загрудинной.

Помимо изложенного, у больных стенокардией отмечается повышение чувствительности участков кожи на левой руке, шее, грудной клетке,, иннервируемых из Cviii и Thi-v сегментов спинного мозга (зоны Захарьина—Геда), где при пальпации определяются болезненность и напряжение мышц.

Наличие болезненности в указанных зонах не патогномонично для стенокардии, так как почти с той же частотой встречается у больных без заболеваний сердца.

Начало ангинозной боли при стенокардии напряжения — внезапное, без предвестников, непосредственно в момент нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Еще W. Heberden (1772) указывал, что чаще всего такой нагрузкой является ходьба, особенно при подъеме по лестнице, в гору, после еды или в холодное время года. Нередко коронарные приступы провоцируются эмоциональным напряжением. По мере прогрессирования стенокардии боль начинает возникать при все меньшем уровне нагрузки. Характерно, что при стабильной стенокардии напряжения боль начинается при одинаковом уровне нагрузки, одной и той же величине произведения систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений (двойного произведения), косвенно свидетельствующей о потреблении кислорода миокардом. По величине нагрузки, вызывающей ангинозный приступ, стабильную стенокардию напряжения подразделяют на функциональные классы. Функциональные классы определяют путем проведения нагрузочных проб на велоэргометре, а ориентировочно — по переносимости обычных бытовых нагрузок.

Боль при стенокардии 1 функционального класса не развивается при обычных нагрузках, а появляется только при выраженном физическом или эмоциональном напряжении или их сочетаниях.

Боль при стенокардии II функционального класса развивается через 500 м ходьбы по ровному месту или подъеме по лестнице выше 1-го этажа.

Боль при стенокардии III функционального класса возникает каждые 100—500 м ходьбы или при подъеме на 1-й этаж.

Больные со стенокардией IV функционального класса не могут пройти без боли даже 100 м, а нередко приступы развиваются у них в условиях относительного покоя: при переходе в горизонтальное положение (в связи с увеличением венозного возврата крови к сердцу), в определенные периоды сна, сопровождающиеся увеличением частоты сердечных сокращений и артериального давления и т. д.

Для больных стенокардией напряжения III—IV функциональных классов характерно возникновение приступов при небольших нагрузках, выполняемых руками, поднятыми выше уровня плеч. Для них свойствен и «феномен разминки», «first effort», когда утром непосредственно после пробуждения боли развиваются при минимальных физических напряжениях, а в течение дня переносимость нагрузок возрастает.

При спонтанной стенокардии условия возникновения боли иные. Приступы возникают в покое и не наблюдаются на высоте физических нагрузок, в том числе значительных. Эта форма стенокардии связана со спазмом коронарных артерий, встречается у больных молодого возраста, характеризуется цикличностью и повторностью приступов, возникающих в одно и то же время суток, чаще вечером или ночью, отличается силой и длительностью, трудно снимается нитроглицерином.

Длительность коронарной боли, как правило, больше 1 и меньше 15 мин. При спонтанной стенокардии продолжительность болевого приступа может достигать 45 мин. Э.Ш. Халфен и соавт. (1986) при продолжительности боли до 15 мин обнаружили значимое поражение коронарных артерий в 71 % случаев, при длительности более 30 мин — лишь в 22% случаев. Безусловно, что приступ стенокардии напряжения затягивается если сохраняются физическая или эмоциональная нагрузка, тахикардия (тахиаритмия), артериальная гипо- или гипертензия, его вызвавшие.

В.И. Маколкин и соавт. (1981) отмечают, что атипичность приступов стенокардии чаще всего проявляется именно в увеличении их продолжительности от 30 мин до 2 ч и связана с дестабилизацией течении заболевания, спонтанной формой стенокардии или возникновением приступа на фоне симпатико-адроналового криза.

Ангинозный приступ при стенокардии напряжения оканчивается сразу по прекращении пли уменьшении нагрузки, поэтому при его возникновении больные останавливаются, «застывают», «цепенеют». Другим специфическим признаком боли при стенокардии напряжения является ее прекращение через 2 3 мин после сублингвального приема нитроглицерина. При спонтанной стенокардии нередко наблюдается несколько болевых эпизодов подряд, а реакция на нитроглицерин может быть слабее.

Особенности ангинозной боли зависят от возраст больного, сопутствующих заболеваний, формы стенокардии и других причин.

В пожилом и старческом возрасте боль при приступе стенокардии выражена слабо. Часто отмечаются ее эквиваленты: трудно объяснимые ощущения, тяжесть, одышка, аритмии, приступообразная неврологическая симптоматика. Боли развиваются медленнее и длятся дольше, чем у больных молодого возраста, чаще пррадиируют вверх (в шею, затылок, нижнюю челюсть), обычно не сопровождаются вегетативными реакциями. Ослабление болевого восприятия у больных пожилого и старческого возраста связано с деструкцией нервного аппарата сердца, ограничением афферентации и повышением порога восприятия из-за изменений в ЦНС [Коркушко О.В., 1980].

В молодом возрасте, напротив, боли выражены интенсивно, развиваются остро, иррадиируют в лопатку, плечо, что связано как с сохранением болевого восприятия, так и с неразвитостью коллатерального кровообращения в сердечной мышце.

При типичной стенокардии напряжения период нарастания боли значительно длиннее периода стихания, а при спонтанной стенокардии эти периоды примерно равны [Виноградов А.В., 1980].

Страх смерти, «предсердечная тоска» сопутствуют ангинозной боли в основном при внезапном начале заболевания, возникновении приступа во сне или при очень сильных и затянувшихся болях.

Нередко на фоне болей отмечаются частое поверхностное дыхание, различные вегетативные реакции: бледность и влажность кожи, сухость во рту, тахикардия, повышение или снижение артериального давления. Наблюдаются затруднение глотания вследствие спазма пищевода, отрыжка из-за непроизвольного заглатывания воздуха, тошнота, рвота, а в конце приступа — полиурия. Все эти проявления не патогномоничны для ангинозной боли и не являются критерием тяжести стенокардического приступа.

Особо следует отметить, что ангинозные боли не являются первыми симптомами ишемической болезни сердца, а появляются уже на более поздних стадиях развития заболевания. Длительное время проходящие эпизоды ишемии миокарда не вызывают возникновения болевых ощущений, что подтверждается при круглосуточной записи ЭКГ. По данным Д.П. Билибина и соавт. (1987), это может быть связано с тем, что на ранних стадиях развития очаговая ишемия сопровождается ограничением уровня афферентной импульсаиии к коре больших полушарий, а длительное и многократное снижение коронарного кровотока повышает болевую чувствительность сердца.

Оценка боли. В большинстве случаев учет характера, продолжительности, локализации, иррадиации, условий возникновения и прекращения боли позволяет с уверенностью установить ее коронарное происхождение.

Комитет экспертов ВОЗ (1959) рекомендует следующие диагностические критерии болевого синдрома при стенокардии:

1) характер болей сжимающий или давящий;

2) локализация болей за грудиной или в предсердечной области по левому краю грудины;

3) четкая связь возникновения болей с физической нагрузкой;

4) длительность болей не более 10 мин;

5) быстрый и полный эффект нитроглицерина. Эти же признаки учитываются в различных опросниках для диагностики и дифференциальной диагностики стенокардии.

С другой стороны, П.Д. Уайт (1960) считает, что к критериям, помогающим исключить ангинозную природу боли, относятся:

1) острый, режущий или колющий характер боли;

2) пульсирующая боль;

3) кратковременная, в течение нескольких секунд, боль;

4) боль очень длительная, в течение получаса и более, если при этом нет коронарного тромбоза или продолжительных напряжений, таких как физические нагрузки, возбуждение или тахикардия;

5) появление дискомфорта во время еды или в покое в положении сидя, но не при физических усилиях и не в положении лежа навзничь;

6) облегчение болей в груди при физических усилиях;

7) появление боли при умеренных движениях рук, особенно при подъеме одной руки, без того, чтобы возникали неприятные ощущения во время быстрой ходьбы;

8) появление или усиление болей в груди при глубоком дыхании;

9) повышенная чувствительность над участком боли;

10) множество других симптомов, сопровождающих боль. Тщательная оценка болевых приступов позволяет не только диагностировать, но и определить тяжесть и течение стенокардии.

Однотипность приступов по интенсивности, характеру, локализации, иррадиации, продолжительности, причинам возникновения и прекращения, реакции на прием нитроглицерина позволяет судить о стабильном течении заболевания.

Учащение болей, увеличение их силы и продолжительности, возникновение при меньших физических нагрузках, ослабление реакции на прием нитроглицерина свидетельствуют о прогрессировании стенокардии. Изменение характера боли, ее локализации, появление новых областей иррадиации могут быть признаками возникновения новых очагов поражения сердечной мышцы.

Боль при остром инфаркте миокарда. Впервые инфаркт миокарда клинически был диагностирован В.П. Образцовым в 1899 г. Позднее классическое описание основных вариантов дебюта заболевания (ангинозного, астматического и гастралгического) было представлено им совместно с Н.Д. Стражеско на I Всероссийском съезде терапевтов в 1909 г. За рубежом одна из первых публикаций, посвященная инфаркту миокарда, появилась в 1912 г. и принадлежит J. Herric.

Общепризнано, что основным клиническим признаком заболевания является боль, с которой инфаркт миокарда начинается у 90—95 % больных.

Причины боли при инфаркте миокарда неоднозначны, естественно, что ее характер, выраженность, время возникновения, длительность и значение неодинаковы.

А.П. Голиков и соавт. (1986) выделяют 4 типа болевого синдрома при остром инфаркте миокарда:

  1. синдром интенсивных ангинозных болей;
  2. синдром остаточных болей;
  3. синдром перикардиальных болей;
  4. боли, связанные с медленно текущим разрывом сердечной мышцы.

Хотя указанная классификация не является общепризнанной, бесспорно, что в практическом плане она чрезвычайно полезна. Каждый из указанных типов болевого синдрома легко диагностируется клинически, требует различного подхода к его купированию и имеет определенное прогностическое значение.

Характер ангинозной боли при инфаркте миокарда аналогичен таковому при стенокардии, но выражена она значительно сильнее. Больные описывают возникающие ощущения как сильное сжатие, сдавление, тяжесть, удушье («стянуло обручем, сжало тисками, придавило плитой»). При большой интенсивности боль воспринимается как кинжальная, раздирающая, разрывающая, жгучая, палящая, «кол в грудной клетке».

Болевые ощущения носят волнообразный характер, периодически уменьшаясь, но не прекращаясь полностью. С каждой новой волной приступы усиливаются, быстро достигают максимума, а затем ослабевают, и промежутки между ними удлиняются.

Остаточные боли носят тупой ноющий характер, не вызывают изменений самочувствия и состояния больных и не всегда сопровождаются активными жалобами с их стороны.

Перикардиальные боли обычно колющие, ощущаются на глубоком вдохе и при изменении положения тела, хотя в первые часы после возникновения могут быть постоянными, усиливаясь при указанных обстоятельствах.

Боль при медленно текущем разрыве чрезвычайно интенсивная, разрывающая, раздирающая, кинжальная, жгучая, палящая, иногда волнообразная с несколькими периодами кратковременного ослабления.

Локализация ангинозной боли при инфаркте миокарда — обычно за грудиной в глубине грудной клетки, реже в левой лопатке, левой половине грудной клетки или в надчревной области. Локализация в надчревной области чаще отмечается при очаговых изменениях на нижней стенке левого желудочка, что, однако, не может служить основанием для топической диагностики. Иногда эпицентр болевых ощущений отмечается в одной или обеих руках, шее, нижней челюсти, правой половине грудной клетки.

Остаточные боли имеют ту же локализацию, что и предшествующий ангинозный синдром, или концентрируются в области сердца.

Перикардиальные боли ощущаются в области сердца или левой половине грудной клетки.

Определить эпицентр боли при медленно текущем разрыве сложно из-за чрезвычайно высокой ее интенсивности. Болевые ощущения захватывают всю грудную клетку, иногда особенно выражены за грудиной, в обеих лопатках или грудном отделе позвоночника.

Иррадиирует ангинозная боль, как правило, в левую лопатку, плечо, предплечье, кисть. Чаще, чем при стенокардии, боль широко отражается в оба плеча и предплечья, надчревную область, шею, нижнюю челюсть.

Остаточные боли распространяются в те же области, но зона их отражения значительно меньше.

Перикардиальные боли иррадиируют в левую половину грудной клетки.

Боли при медленно текущем разрыве иррадиируют очень широко в оба плеча и предплечья, верхнюю половину брюшной полости, вверх — в шею, нижнюю челюсть.

Н а ч а л о ангинозной боли при инфаркте миокарда внезапное, часто ночью, в предутренние часы.

Остаточная боль возникает сразу или через небольшой промежуток времени после окончания или купирования ангинозного статуса.

Перикардиальные боли, обусловленные эпистенокардическим перикардитом, развиваются в 1—2-е сутки заболевания, при синдроме Дресслера — позднее, через 1—3 нед.

Боль при медленно текущем разрыве отмечаются в период развития этого осложнения, чаще на 5—7-е сутки инфаркта миокарда, иногда раньше, продолжая ангинозный статус.

Длительность ангинозной боли — от 30 мин до нескольких часов. Продолжительность ангинозной и остаточной боли при переднем распространенном инфаркте миокарда обычно больше, чем при локализации некроза на нижней стенке.

Перикардиальная боль продолжается около суток, а затем еще несколько дней может проявляться только при глубоком вдохе или изменении положения тела.

Боль при медленно текущем разрыве сохраняется до его завершения и не купируется традиционными методами обезболивания. По данным И.Е. Ганелиной (1977), медленно текущий разрыв продолжается от нескольких десятков минут до нескольких суток, но чаще не более 24 ч и может иметь 2 — 3-этапное течение.

Окончание боли. Повторный сублингвальный прием нитроглицерина не купирует ангинозную боль при инфаркте миокарда. Иногда ее удается снять внутривенным введением нитроглицерина или других антиангинальных средств. Если в течение нескольких минут боль не купируется, то необходимо параллельно использовать внутривенное введение наркотических анальгетиков.

После купирования ангинозного статуса у части больных сохраняются или возникают остаточные боли, полное исчезновение которых наступает только по завершении формирования очага некроза обычно к концу 1-х — началу 2-х суток заболевания.

Особенности болевого синдрома при инфаркте миокарда зависят от локализации и течения заболевания, фона, на котором он развивается, возраста и многих других обстоятельств.

У больных молодого возраста ангинозный статус проявляется ярко. Боли часто носят сжимающий, сверлящий, режущий, жгучий характер, трудно поддаются терапии, рецидивируют. По данным Л.Т. Малой и В.И. Волкова (1980), в 55% случаев боли длятся от 2 до 12 ч и еще в 26 % — свыше 12 ч.

У больных пожилого и старческого возраста типичная загрудинная локализация болей встречается лишь в 65 % случаев, а у 23 % больных в остром периоде инфаркта миокарда боли вообще не наблюдаются. При безболевой форме заболевание протекает наиболее тяжело [Conu V., 1977].

Остаточные и перикардиальные боли менее интенсивны, чем ангинозные, и легче переносятся больными.

Боли при медленно текущем разрыве всегда сопровождаются развитием шока.

Оценка вида и тяжести болевого синдрома при инфаркте миокарда позволяет судить о течении заболевания и имеет важное значение для выбора лечения и определения прогноза.

Возобновление ангинозного статуса свидетельствует о пролонгированном или рецидивирующем течении заболевания. Перикардиальные боли — о развитии эпистенокардического перикардита или синдрома Дресслера, боли при медленно текущем разрыве — о неблагоприятном прогнозе.

Ангинозный статус требует незамедлительного внутривенного введения наркотических анальгетиков в сочетании с нейролептнками и антиангинальными препаратами.

Для купирования остаточных или перикардиальных болей зачастую достаточно применения ненаркотических анальгетиков.

При болях от медленно текущего разрыва необходимо применение специальных методов аналгезии.

Необходимо учитывать, что, помимо указанных разновидностей болей, у части больных возобновляются типичные приступы стенокардии (ранняя постинфарктная стенокардия). Возобновление стенокардии в ранние сроки инфаркта миокарда является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствует о распространенном и значительном поражении коронарных артерий, требует интенсивного применения антиангинальных и фибринолитическпх средств, особо осторожного подхода к расширению двигательного режима.
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   32

Похожие:

Ленинградское отделение iconПрактическое пособие издательство «наука» Ленинградское отделение Ленинград 1970
Сборник упражнений по переводу гуманитарных текстов с английского языка на русский
Ленинградское отделение iconЛенинград «медицина» ленинградское отделение 1990 введение
Эти особенности семейной психотерапии побуждают некоторых авторов считать ее областью не психотерапии, а психиатрии в целом и говорить...
Ленинградское отделение iconЦентральное отделение Детская клиника и поликлиника в детском госпитале Хаунерш Директор: профессор, доктор медицинских наук К. Клайн
Отделение исследования нейробластомы и детской онкологии клинике при университете
Ленинградское отделение iconОтделение реабилитации патологии спинного мозга и периферической нервной системы Больница Левенштейн, Раанана, Израиль Данные амбулаторного осмотра
Больной Джаватханов Мансур, 17 лет, обратился за консультацией в отделение спинальной реабилитации
Ленинградское отделение iconУтверждён постановлением Администрации Муниципального образования город Алапаевск от 06. 08. 2012 г. №1420
Софьи Перовской, 26 Алапаевский роддом; ул. Пушкина,198 (противотуберкулёзный диспансер, взрослое инфекционное отделение, кожно-венерологический...
Ленинградское отделение iconБашкортостанское региональное отделение Всероссийской общественной организации «Молодая Гвардия Единой России»
Башкортостанское региональное отделение Всероссийской политической партии «единая россия»
Ленинградское отделение iconКафедра фармацевтической и токсикологической химии заочное отделение задание по токсикологической химии к контрольной работе №6
В химико-токсикологическое отделение гкб№5 г. Самары поступил мужчина с подозрением на отравление бензодиазепинами (нитразепамом)....
Ленинградское отделение iconПостановление Главы Администрации Волгоградской области от 5 ноября 2004 г. N 1062
Об организации деятельности государственных учреждений "Дом-интернат (отделение) для престарелых и инвалидов" и "Психоневрологический...
Ленинградское отделение iconВ нашей школе есть отделение, занимаясь в котором, у ребят вырабатываются ско-рость, выносливость, упорство в достижении своей цели. Это отделение
В нашей школе есть отделение, занимаясь в котором, у ребят вырабатываются ско-рость, выносливость, упорство в достижении своей цели....
Ленинградское отделение iconЧастный регламент этапа российская автомобильная федерация Российская гоночная серия МитДжет
Региональное отделение (федерация) раф: Московское областное региональное отделение раф