НазваниеЛенинградское отделение
страница20/32
Дата конвертации16.05.2013
Размер4.94 Mb.
ТипДокументы
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   32

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ

Боль при стенокардии. Хотя упоминание симптомов острой коронарной недостаточности встречается еще у врачей Древ­ней Греции, классическое описание ангинозного приступа дал W. Heberden в 1768 г.

Х а р а к т е р типичной ангинозной боли — давящий, сжи­мающий. Боль тупая, тягостная, и если воспринимается как острая, то это более свидетельствует о ее интенсивности. Ино­гда она производит впечатление инородного тела за грудиной или в горле, ощущается как онемение, жжение, саднение, из­жога, реже — как щемящая, сверлящая, ноющая.

Л о к а л и з a ц и я ангинозной боли наиболее типична за верхней или средней частью грудины или несколько влево от нее в глубине грудной клетки. Иногда боль располагается в нижней части грудины, левой половине грудной клетки, над­чревной области. В принципе, эпицентр болевых ощущений может находиться в любом месте от нижней челюсти до надчревной области.

Иногда боль отмечают в правой половине грудной клетки, в правом плече или предплечье или изолированно в области сердца.

Различия в местонахождении боли зависят от особенностей кровоснабжения и иннервации сердечной мышцы, топики по­ражения, путей проведения болевой импульсации и наличия со­путствующих заболеваний.

Слабая боль занимает малую площадь, сильная — большую, иногда охватывая всю грудную клетку.

Локализация и характер ангинозной боли настолько ти­пичны, что проявляются в жестах больных, которые при рас­сказе об ее месте и характере кладут сжатый кулак на гру­дину — «признак Левина».

Другие накрывают грудину ладонью или сводят две ладони на грудине, или передвигают сомкнутые пальцы вверх и вниз по грудине. Эти жесты W. Martin (1957) назвал бессловным диагнозом боли.

Иррадиация боли отмечается у большинства больных, и тем обширнее, чем сильнее выражена боль. В большинстве случаев иррадиация наблюдается в левое плечо, предплечье, лопатку, кисть по внутренней поверхности предплечья, ходу локтевого нерва, что, однако, не является патогномоничным, так как встречается и при других заболеваниях. Более специ­фично отражение боли в оба плечевых сустава, плеча и пред­плечья, а особенно — в шею, нижнюю челюсть, зубы. Иногда боль отдает в верхнюю половину брюшной полости, очень редко — в поясничную область.

Иррадиация боли зависит от того, по каким нервным во­локнам и в какие сегменты спинного мозга она проводится. Так, в спину, грудь, левую руку боль проводится по спинномоз­говым нервам сегментов Cvi—Ti-iv; в плечо, шею — Cv-viii; нижнюю челюсть — СIII и по нижнечелюстному нерву; брюш­ную полость — Ciii-v и диафрагмальному нерву.

Характер иррадиирующей боли может не отличаться от ос­новной. Тем не менее при иррадиации в нижнюю челюсть, ло­патку она нередко становится острее (зубная боль, ощущение иглы, гвоздя), а в плечи, предплечья или кисти, напротив, слабее, в виде онемения, одеревенения, похолодания или резкой слабости конечности.

Иногда ангинозный приступ начинается только с ощущений в зоне иррадиации и лишь позднее боль становится загрудинной.

Помимо изложенного, у больных стенокардией отмечается повышение чувствительности участков кожи на левой руке, шее, грудной клетке,, иннервируемых из Cviii и Thi-v сегментов спинного мозга (зоны Захарьина—Геда), где при пальпации определяются болезненность и напряжение мышц.

Наличие болезненности в указанных зонах не патогномонично для стенокардии, так как почти с той же частотой встре­чается у больных без заболеваний сердца.

Начало ангинозной боли при стенокардии напряжения — внезапное, без предвестников, непосредственно в момент на­грузки на сердечно-сосудистую систему. Еще W. Heberden (1772) указывал, что чаще всего такой нагрузкой является ходьба, особенно при подъеме по лестнице, в гору, после еды или в холодное время года. Нередко коронарные приступы провоцируются эмоциональным напряжением. По мере прогрессирования стенокардии боль начинает возникать при все мень­шем уровне нагрузки. Характерно, что при стабильной стено­кардии напряжения боль начинается при одинаковом уровне нагрузки, одной и той же величине произведения систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений (двойного произведения), косвенно свидетельствующей о потреб­лении кислорода миокардом. По величине нагрузки, вызываю­щей ангинозный приступ, стабильную стенокардию напряжения подразделяют на функциональные классы. Функциональные классы определяют путем проведения нагрузочных проб на велоэргометре, а ориентировочно — по переносимости обычных бытовых нагрузок.

Боль при стенокардии 1 функционального класса не разви­вается при обычных нагрузках, а появляется только при выра­женном физическом или эмоциональном напряжении или их сочетаниях.

Боль при стенокардии II функционального класса развива­ется через 500 м ходьбы по ровному месту или подъеме по лест­нице выше 1-го этажа.

Боль при стенокардии III функционального класса возни­кает каждые 100—500 м ходьбы или при подъеме на 1-й этаж.

Больные со стенокардией IV функционального класса не мо­гут пройти без боли даже 100 м, а нередко приступы развива­ются у них в условиях относительного покоя: при переходе в горизонтальное положение (в связи с увеличением венозного возврата крови к сердцу), в определенные периоды сна, сопро­вождающиеся увеличением частоты сердечных сокращений и артериального давления и т. д.

Для больных стенокардией напряжения III—IV функцио­нальных классов характерно возникновение приступов при не­больших нагрузках, выполняемых руками, поднятыми выше уровня плеч. Для них свойствен и «феномен разминки», «first effort», когда утром непосредственно после пробуждения боли развиваются при минимальных физических напряжениях, а в течение дня переносимость нагрузок возрастает.

При спонтанной стенокардии условия возникновения боли иные. Приступы возникают в покое и не наблюдаются на высоте физических нагрузок, в том числе значительных. Эта форма стенокардии связана со спазмом коронарных артерий, встречается у больных молодого возраста, характеризуется цикличностью и повторностью приступов, возникающих в одно и то же время суток, чаще вечером или ночью, отличается силой и длительностью, трудно снимается нитроглицерином.

Длительность коронарной боли, как правило, больше 1 и меньше 15 мин. При спонтанной стенокардии продолжитель­ность болевого приступа может достигать 45 мин. Э.Ш. Халфен и соавт. (1986) при продолжительности боли до 15 мин обна­ружили значимое поражение коронарных артерий в 71 % слу­чаев, при длительности более 30 мин — лишь в 22% случаев. Безусловно, что приступ стенокардии напряжения затягивается если сохраняются физическая или эмоциональная нагрузка, тахикардия (тахиаритмия), артериальная гипо- или гипертензия, его вызвавшие.

В.И. Маколкин и соавт. (1981) отмечают, что атипичность приступов стенокардии чаще всего проявляется именно в уве­личении их продолжительности от 30 мин до 2 ч и связана с дестабилизацией течении заболевания, спонтанной формой стенокардии или возникновением приступа на фоне симпатико-адроналового криза.

Ангинозный приступ при стенокардии напряжения оканчи­вается сразу по прекращении пли уменьшении нагрузки, по­этому при его возникновении больные останавливаются, «засты­вают», «цепенеют». Другим специфическим признаком боли при стенокардии напряжения является ее прекращение через 2 3 мин после сублингвального приема нитроглицерина. При спонтанной стенокардии нередко наблюдается несколько боле­вых эпизодов подряд, а реакция на нитроглицерин может быть слабее.

Особенности ангинозной боли зависят от возраст больного, сопутствующих заболеваний, формы стенокардии и других причин.

В пожилом и старческом возрасте боль при приступе стено­кардии выражена слабо. Часто отмечаются ее эквиваленты: трудно объяснимые ощущения, тяжесть, одышка, аритмии, при­ступообразная неврологическая симптоматика. Боли развива­ются медленнее и длятся дольше, чем у больных молодого воз­раста, чаще пррадиируют вверх (в шею, затылок, нижнюю челюсть), обычно не сопровождаются вегетативными реакциями. Ослабление болевого восприятия у больных пожилого и стар­ческого возраста связано с деструкцией нервного аппарата сердца, ограничением афферентации и повышением порога вос­приятия из-за изменений в ЦНС [Коркушко О.В., 1980].

В молодом возрасте, напротив, боли выражены интенсивно, развиваются остро, иррадиируют в лопатку, плечо, что связано как с сохранением болевого восприятия, так и с неразвитостью коллатерального кровообращения в сердечной мышце.

При типичной стенокардии напряжения период нарастания боли значительно длиннее периода стихания, а при спонтанной стенокардии эти периоды примерно равны [Виноградов А.В., 1980].

Страх смерти, «предсердечная тоска» сопутствуют ангиноз­ной боли в основном при внезапном начале заболевания, воз­никновении приступа во сне или при очень сильных и затянув­шихся болях.

Нередко на фоне болей отмечаются частое поверхностное дыхание, различные вегетативные реакции: бледность и влаж­ность кожи, сухость во рту, тахикардия, повышение или сни­жение артериального давления. Наблюдаются затруднение глотания вследствие спазма пищевода, отрыжка из-за непроиз­вольного заглатывания воздуха, тошнота, рвота, а в конце приступа — полиурия. Все эти проявления не патогномоничны для ангинозной боли и не являются критерием тяжести стенокардического приступа.

Особо следует отметить, что ангинозные боли не являются первыми симптомами ишемической болезни сердца, а появля­ются уже на более поздних стадиях развития заболевания. Длительное время проходящие эпизоды ишемии миокарда не вызывают возникновения болевых ощущений, что подтвержда­ется при круглосуточной записи ЭКГ. По данным Д.П. Билибина и соавт. (1987), это может быть связано с тем, что на ранних стадиях развития очаговая ишемия сопровождается ог­раничением уровня афферентной импульсаиии к коре больших полушарий, а длительное и многократное снижение коронар­ного кровотока повышает болевую чувствительность сердца.

Оценка боли. В большинстве случаев учет характера, продолжительности, локализации, иррадиации, условий возник­новения и прекращения боли позволяет с уверенностью устано­вить ее коронарное происхождение.

Комитет экспертов ВОЗ (1959) рекомендует следующие диагностические критерии болевого синдрома при стенокардии:

1) характер болей сжимающий или давящий;

2) локализация болей за грудиной или в предсердечной об­ласти по левому краю грудины;

3) четкая связь возникновения болей с физической нагруз­кой;

4) длительность болей не более 10 мин;

5) быстрый и полный эффект нитроглицерина. Эти же признаки учитываются в различных опросниках для диагностики и дифференциальной диагностики стенокардии.

С другой стороны, П.Д. Уайт (1960) считает, что к крите­риям, помогающим исключить ангинозную природу боли, отно­сятся:

1) острый, режущий или колющий характер боли;

2) пульсирующая боль;

3) кратковременная, в течение нескольких секунд, боль;

4) боль очень длительная, в течение получаса и более, если при этом нет коронарного тромбоза или продолжительных на­пряжений, таких как физические нагрузки, возбуждение или тахикардия;

5) появление дискомфорта во время еды или в покое в по­ложении сидя, но не при физических усилиях и не в положении лежа навзничь;

6) облегчение болей в груди при физических усилиях;

7) появление боли при умеренных движениях рук, особенно при подъеме одной руки, без того, чтобы возникали неприят­ные ощущения во время быстрой ходьбы;

8) появление или усиление болей в груди при глубоком ды­хании;

9) повышенная чувствительность над участком боли;

10) множество других симптомов, сопровождающих боль. Тщательная оценка болевых приступов позволяет не только диагностировать, но и определить тяжесть и течение стенокар­дии.

Однотипность приступов по интенсивности, характеру, лока­лизации, иррадиации, продолжительности, причинам возникно­вения и прекращения, реакции на прием нитроглицерина позво­ляет судить о стабильном течении заболевания.

Учащение болей, увеличение их силы и продолжительности, возникновение при меньших физических нагрузках, ослабление реакции на прием нитроглицерина свидетельствуют о прогрессировании стенокардии. Изменение характера боли, ее локали­зации, появление новых областей иррадиации могут быть при­знаками возникновения новых очагов поражения сердечной мышцы.

Боль при остром инфаркте миокарда. Впервые инфаркт миокарда клинически был диагностирован В.П. Образцовым в 1899 г. Позднее классическое описание основных вариантов дебюта заболевания (ангинозного, астматического и гастралгического) было представлено им совместно с Н.Д. Стражеско на I Всероссийском съезде терапевтов в 1909 г. За рубежом одна из первых публикаций, посвященная инфаркту миокарда, появилась в 1912 г. и принадлежит J. Herric.

Общепризнано, что основным клиническим признаком забо­левания является боль, с которой инфаркт миокарда начина­ется у 90—95 % больных.

Причины боли при инфаркте миокарда неоднозначны, ес­тественно, что ее характер, выраженность, время возникнове­ния, длительность и значение неодинаковы.

А.П. Голиков и соавт. (1986) выделяют 4 типа болевого синдрома при остром инфаркте миокарда:

  1. синдром интен­сивных ангинозных болей;

  2. синдром остаточных болей;

  3. синдром перикардиальных болей;

  4. боли, связанные с мед­ленно текущим разрывом сердечной мышцы.

Хотя указанная классификация не является общепризнан­ной, бесспорно, что в практическом плане она чрезвычайно по­лезна. Каждый из указанных типов болевого синдрома легко диагностируется клинически, требует различного подхода к его купированию и имеет определенное прогностическое значение.

Характер ангинозной боли при инфаркте миокарда ана­логичен таковому при стенокардии, но выражена она значи­тельно сильнее. Больные описывают возникающие ощущения как сильное сжатие, сдавление, тяжесть, удушье («стянуло об­ручем, сжало тисками, придавило плитой»). При большой ин­тенсивности боль воспринимается как кинжальная, раздираю­щая, разрывающая, жгучая, палящая, «кол в грудной клетке».

Болевые ощущения носят волнообразный характер, периоди­чески уменьшаясь, но не прекращаясь полностью. С каждой новой волной приступы усиливаются, быстро достигают макси­мума, а затем ослабевают, и промежутки между ними удли­няются.

Остаточные боли носят тупой ноющий характер, не вызы­вают изменений самочувствия и состояния больных и не всегда сопровождаются активными жалобами с их стороны.

Перикардиальные боли обычно колющие, ощущаются на глубоком вдохе и при изменении положения тела, хотя в пер­вые часы после возникновения могут быть постоянными, усили­ваясь при указанных обстоятельствах.

Боль при медленно текущем разрыве чрезвычайно интенсив­ная, разрывающая, раздирающая, кинжальная, жгучая, паля­щая, иногда волнообразная с несколькими периодами кратко­временного ослабления.

Локализация ангинозной боли при инфаркте мио­карда — обычно за грудиной в глубине грудной клетки, реже в левой лопатке, левой половине грудной клетки или в над­чревной области. Локализация в надчревной области чаще от­мечается при очаговых изменениях на нижней стенке левого желудочка, что, однако, не может служить основанием для то­пической диагностики. Иногда эпицентр болевых ощущений отмечается в одной или обеих руках, шее, нижней челюсти, пра­вой половине грудной клетки.

Остаточные боли имеют ту же локализацию, что и предшест­вующий ангинозный синдром, или концентрируются в области сердца.

Перикардиальные боли ощущаются в области сердца или левой половине грудной клетки.

Определить эпицентр боли при медленно текущем разрыве сложно из-за чрезвычайно высокой ее интенсивности. Болевые ощущения захватывают всю грудную клетку, иногда особенно выражены за грудиной, в обеих лопатках или грудном отделе позвоночника.

Иррадиирует ангинозная боль, как правило, в левую лопатку, плечо, предплечье, кисть. Чаще, чем при стенокардии, боль широко отражается в оба плеча и предплечья, надчрев­ную область, шею, нижнюю челюсть.

Остаточные боли распространяются в те же области, но зона их отражения значительно меньше.

Перикардиальные боли иррадиируют в левую половину грудной клетки.

Боли при медленно текущем разрыве иррадиируют очень широко в оба плеча и предплечья, верхнюю половину брюш­ной полости, вверх — в шею, нижнюю челюсть.

Н а ч а л о ангинозной боли при инфаркте миокарда внезап­ное, часто ночью, в предутренние часы.

Остаточная боль возникает сразу или через небольшой про­межуток времени после окончания или купирования ангиноз­ного статуса.

Перикардиальные боли, обусловленные эпистенокардическим перикардитом, развиваются в 1—2-е сутки заболевания, при синдроме Дресслера — позднее, через 1—3 нед.

Боль при медленно текущем разрыве отмечаются в период развития этого осложнения, чаще на 5—7-е сутки инфаркта миокарда, иногда раньше, продолжая ангинозный статус.

Длительность ангинозной боли — от 30 мин до не­скольких часов. Продолжительность ангинозной и остаточной боли при переднем распространенном инфаркте миокарда обычно больше, чем при локализации некроза на нижней стенке.

Перикардиальная боль продолжается около суток, а затем еще несколько дней может проявляться только при глубоком вдохе или изменении положения тела.

Боль при медленно текущем разрыве сохраняется до его завершения и не купируется традиционными методами обезбо­ливания. По данным И.Е. Ганелиной (1977), медленно теку­щий разрыв продолжается от нескольких десятков минут до нескольких суток, но чаще не более 24 ч и может иметь 2 — 3-этапное течение.

Окончание боли. Повторный сублингвальный прием ни­троглицерина не купирует ангинозную боль при инфаркте мио­карда. Иногда ее удается снять внутривенным введением нитро­глицерина или других антиангинальных средств. Если в тече­ние нескольких минут боль не купируется, то необходимо параллельно использовать внутривенное введение наркотических анальгетиков.

После купирования ангинозного статуса у части больных сохраняются или возникают остаточные боли, полное исчезновение которых наступает только по завершении формирования очага некроза обычно к концу 1-х — началу 2-х суток забо­левания.

Особенности болевого синдрома при инфаркте миокарда зависят от локализации и течения заболевания, фона, на котором он развивается, возраста и многих других обстоя­тельств.

У больных молодого возраста ангинозный статус проявля­ется ярко. Боли часто носят сжимающий, сверлящий, режу­щий, жгучий характер, трудно поддаются терапии, рецидивируют. По данным Л.Т. Малой и В.И. Волкова (1980), в 55% случаев боли длятся от 2 до 12 ч и еще в 26 % — свыше 12 ч.

У больных пожилого и старческого возраста типичная загрудинная локализация болей встречается лишь в 65 % слу­чаев, а у 23 % больных в остром периоде инфаркта миокарда боли вообще не наблюдаются. При безболевой форме заболева­ние протекает наиболее тяжело [Conu V., 1977].

Остаточные и перикардиальные боли менее интенсивны, чем ангинозные, и легче переносятся больными.

Боли при медленно текущем разрыве всегда сопровожда­ются развитием шока.

Оценка вида и тяжести болевого синдрома при инфаркте миокарда позволяет судить о течении заболевания и имеет важ­ное значение для выбора лечения и определения прогноза.

Возобновление ангинозного статуса свидетельствует о пролонгированном или рецидивирующем течении заболевания. Перикардиальные боли — о развитии эпистенокардического пери­кардита или синдрома Дресслера, боли при медленно текущем разрыве — о неблагоприятном прогнозе.

Ангинозный статус требует незамедлительного внутривен­ного введения наркотических анальгетиков в сочетании с нейролептнками и антиангинальными препаратами.

Для купирования остаточных или перикардиальных болей за­частую достаточно применения ненаркотических анальгетиков.

При болях от медленно текущего разрыва необходимо при­менение специальных методов аналгезии.

Необходимо учитывать, что, помимо указанных разновидно­стей болей, у части больных возобновляются типичные при­ступы стенокардии (ранняя постинфарктная стенокардия). Во­зобновление стенокардии в ранние сроки инфаркта миокарда является неблагоприятным прогностическим признаком, свиде­тельствует о распространенном и значительном поражении ко­ронарных артерий, требует интенсивного применения антианги­нальных и фибринолитическпх средств, особо осторожного под­хода к расширению двигательного режима.
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   32

Похожие:

Ленинградское отделение iconПрактическое пособие издательство «наука» Ленинградское отделение Ленинград 1970
Сборник упражнений по переводу гуманитарных текстов с английского языка на русский

Ленинградское отделение iconЛенинград «медицина» ленинградское отделение 1990 введение
Эти особенности семейной психотерапии побуждают не­которых авторов считать ее областью не психотерапии, а психиатрии в целом и говорить...

Ленинградское отделение iconЦентральное отделение Детская клиника и поликлиника в детском госпитале Хаунерш Директор: профессор, доктор медицинских наук К. Клайн
Отделение исследования нейробластомы и детской онкологии клинике при университете

Ленинградское отделение iconОтделение реабилитации патологии спинного мозга и периферической нервной системы Больница Левенштейн, Раанана, Израиль Данные амбулаторного осмотра
Больной Джаватханов Мансур, 17 лет, обратился за консультацией в отделение спинальной реабилитации

Ленинградское отделение iconУтверждён постановлением Администрации Муниципального образования город Алапаевск от 06. 08. 2012 г. №1420
Софьи Перовской, 26 Алапаевский роддом; ул. Пушкина,198 (противотуберкулёзный диспансер, взрослое инфекционное отделение, кожно-венерологический...

Ленинградское отделение iconБашкортостанское региональное отделение Всероссийской общественной организации «Молодая Гвардия Единой России»
Башкортостанское региональное отделение Всероссийской политической партии «единая россия»

Ленинградское отделение iconКафедра фармацевтической и токсикологической химии заочное отделение задание по токсикологической химии к контрольной работе №6
В химико-токсикологическое отделение гкб№5 г. Самары поступил мужчина с подозрением на отравление бензодиазепинами (нитразепамом)....

Ленинградское отделение iconПостановление Главы Администрации Волгоградской области от 5 ноября 2004 г. N 1062
Об организации деятельности государственных учреждений "Дом-интернат (отделение) для престарелых и инвалидов" и "Психоневрологический...

Ленинградское отделение iconВ нашей школе есть отделение, занимаясь в котором, у ребят вырабатываются ско-рость, выносливость, упорство в достижении своей цели. Это отделение
В нашей школе есть отделение, занимаясь в котором, у ребят вырабатываются ско-рость, выносливость, упорство в достижении своей цели....

Ленинградское отделение iconЧастный регламент этапа российская автомобильная федерация Российская гоночная серия МитДжет
Региональное отделение (федерация) раф: Московское областное региональное отделение раф